臨床資料
患者，男，50歲，2h前從高約5m屋頂墜落，右側肩部著地，起立后無法上舉、外展右側上肢，感右肩部、胸部及足部疼痛，就診我院急診科，行胸腰部CT檢查（僅掃描到一部分鎖骨，且患者非嚴格仰臥位，身體左側傾斜）示右側鎖骨內側端骨折，第3－5肋骨骨折（圖1a）。仰臥位右肩部X線示右鎖骨內側端骨折（圖1b）。由于患者足部受傷，未予行雙側肩關節站立位或負重位X線片。患者為體力勞動者，強烈要求手術治療。入院后第3天，完善血常規、心電圖等其他檢查后，在臂叢麻醉下行右鎖骨內側端切開復位內固定術，術中使用1塊塑形后的6孔鎖骨遠端解剖鋼板，倒置后跨胸鎖關節固定，術中行C形臂X線透視發現鎖骨內側端骨折已復位，但肩鎖關節處似有脫位，未予行手術固定，術后予前臂吊帶固定。反復觀看術前右肩部CT及術中C形臂X線透視片，初步診斷包含右側肩鎖關節脫位，遂術后第2天，予復查右肩部CT（圖1c，1d）：右鎖骨內側端內固定術后改變，鋼板及螺釘位置良好無松動及脫位；右肩鎖關節脫位。繼續予患者前臂吊帶固定，暫不予前屈、后伸、外展肩關節等動作。術后第5天，患者突然感覺右鎖骨內側端劇烈疼痛，發現右側胸鎖關節及肩鎖關節處皮膚凸出，急復查右肩部CT（圖1e，1f）：右鎖骨內側端內固定松動、螺釘脫出；右肩鎖關節脫位。術后第7天，在臂叢麻醉下取出原內固定物之后，先復位肩鎖關節，植入1塊3孔鎖骨鉤鋼板，再于鎖骨內側端處植入1塊6孔橈骨遠端鋼板（未跨關節固定）。術后第2天（圖1g，1h），第1、3、6及12個月復查X線或CT，并評估右肩關節功能，術后第12個月去除所有內固定，共隨訪至術后第15個月，右肩部主動及被動運動均正常（圖1i，1j）。
討論
鎖骨骨折是成人非常常見的一種骨折類型，占成人全身骨折的2．6％～4％，而鎖骨內側骨折僅占這些鎖骨骨折的2％～3％，發病率極低，鎖骨雙極骨折、脫位發病率更低，往往伴有臂叢損傷、肱骨骨折、肋骨骨折等合并癥，鎖骨雙極損傷的發病率僅占所有鎖骨骨折的0．8％。Eni－Olotu等將胸鎖關節脫位合并同側肩鎖關節后脫位稱為“浮動鎖骨”，但“浮動鎖骨”不僅只包含上述癥狀，筆者認為凡涉及鎖骨兩端同時骨折或脫位的損傷，均可稱為“浮動鎖骨”。而對于浮動鎖骨，尤其是年輕醫師接診的情況下，誤診率很高。就如此例患者，術前僅將注意力放在了鎖骨內側端骨折上，忽略了鎖骨外側端的骨質及韌帶情況，盡管在術中透視發現右肩鎖關節間隙增大，可疑肩鎖關節脫位（Ⅱ型），但由于意識局限于Rockwood分型，并未引起重視，直至該患者出現了鎖骨內側端的內固定失效。盡管浮動鎖骨的發病率低，但是一旦發生漏診，對患者將造成極大的心理傷害，因此，如何提高診斷的準確率非常關鍵，要嚴格查體并結合特殊體征的X線即可作出肯定的診斷，Choo等則依賴于高分辨率的影像結果，最終得到了準確的診斷。即使如此，通過查閱相關文獻，并不能放松警惕，尤其對于高空墜落、交通事故等具有直接暴力機制的鎖骨骨折，同樣，對于具有臂叢神經損傷、肋骨骨折、肱骨骨折等合并癥的患者，同樣要排除鎖骨的雙極損傷。當然，也有低能量損傷導致此類損傷的報道。
保守治療的方式包含搭肩石膏、“8”字繃帶、前臂吊帶固定。手術治療的方式包含克氏針、螺釘、鉤鋼板、重建鋼板、張力帶、韌帶重建、橈骨遠端鋼板、“T”形鋼板等。一般選擇保守治療的患者存在以下特征：患者自身條件較差，不能耐受手術；低能量損傷；患者強烈要求保守治療。Gouse等提出，老年患者，尤其是久坐的患者更傾向于保守治療，而年輕患者或者具有頻繁活動者，則更傾向手術治療。
本例患者為重體力勞動者，對于肩關節功能要求較高，因此選擇手術治療。對于鎖骨內側端關節外的骨折固定方式，選擇較多，國內常用的有克氏針、鎖骨近端鉤鋼板、“T”形鋼板、橈骨遠端鋼板，本例患者第1次手術時選擇了鎖骨遠端鋼板，跨胸鎖關節固定于鎖骨前側，術后第5天出現了內固定的失效，分析原因如下：胸鎖關節屬于微動關節，此時雖然有肩鎖關節脫位，致使形成“浮動鎖骨”，但是肩鎖關節僅為Ⅱ型損傷，喙鎖韌帶、喙肩韌帶保存完整，活動肩關節時，可引起胸鎖關節的活動，跨關節固定的鎖骨遠端鋼板必然會導致失效。第2次手術采取了鎖骨內側端橈骨遠端鋼板固定，肩鎖關節脫位使用鎖骨鉤鋼板固定，通過15個月的隨訪，患者目前右肩關節主動及被動活動均在正常范圍。鎖骨內側端骨折合并同側肩鎖關節脫位屬于“浮動鎖骨”中的一種類型，結合患者特殊體征、嚴格的體格檢查，并結合X線、CT等影像學資料，可以提高浮動鎖骨的診斷準確率。盡管有部分患者通過保守治療獲得了較滿意的預后，但是總體來說，保守治療的再手術率和肩關節功能受限的發生率較高，筆者建議除了不能耐受手術者外，仍首選手術內固定治療，對于內固定方式目前尚無最佳方式。
