1 臨床資料
患者女，43 歲，全身泛發丘疹、硬化伴瘙癢 1 年 半。1 年半前患者雙手背無明顯誘因出現瘙癢，無 明顯皮疹，1 年前雙手背出現似凍瘡樣紅斑伴癢，隨 后雙手背出現膚色丘疹、硬化，伸屈輕度受限，無乏 力不適。隨后丘疹波及全身，鼻唇溝變淺，晨起雙眼 瞼腫脹( 1 h 內可自行消退) 呈獅樣面容。3 個月前 患者于外院就診，診斷不詳，給予鹵米松乳膏外用后 病情稍好轉，但易反復; 無明顯張口及睜眼受限、乏 力、吞咽困難、肢體麻木、低熱、口腔潰瘍、關節痛、晨 僵等不適。患者既往體健，無特殊，家族中無類似患 者。體檢: 各系統檢查無異常。皮膚科情況: 雙側鼻 唇溝變淺，眉間可見較深的縱形凹陷呈獅樣面容，面 部皮色浸潤性硬化性斑塊，可捏起，表面粗糙，雙耳 紅色硬化性斑塊，表面光滑; 頸部、軀干、四肢可見密 集分布的粟米至綠豆大小，皮色、紅褐色，蠟樣光澤 圓頂堅實浸潤性丘疹及網狀暗紅斑，部分皮損結痂; 近端指間關節伸側面可見中央凹陷、邊緣隆起的環 形征，指甲無明顯改變; 右頸部可觸及 2 個黃豆大小 淋巴結、雙側腹股溝可觸及數個黃豆至蠶豆大小淋 巴結，活動度可，質地中等，皮膚表面正常( 圖 1) 。 實驗室檢查: 免疫固定電泳( 血) 發現異常 M 帶: IgG-λ 型，游離 λ-輕鏈 59. 80 mg /L( 8. 3 ～27. 0 mg /L) 、 游離 K-輕鏈 9. 20 mg /L( 6. 7 ～ 22. 4 mg /L) 、FK/Fλ輕鏈比值 0. 154 mg /L( 0. 31 ～ 1. 56 mg /L) 、血管內 皮生長因子 311. 83 pg /mL( 0 ～ 142 pg /mL) ; 骨髓細 胞學檢查: 造血組織增生活躍，可見少量異常漿細 胞。胸部 CT 示: 左下葉感染性病變; 右中葉胸膜下 小結節; 雙腋窩小淋巴結增多。彩超示: 右頸部、雙 側腹股溝淋巴結增大。甲功五項、抗自身抗體、體液 免疫功能檢查、免疫固定電泳( 尿) 、類風濕因子、抗 鏈球菌溶血素 O 測定、血沉、血生化等未見異常。 心電圖、上下腹 CT、心臟及腹部彩超、血液腫瘤免疫 分型、骨髓細胞形態學未見明顯異常。左手背及后頸部組織病理示: 黏蛋白沉積，成纖維細胞增殖，伴 不等量淋巴細胞、組織細胞浸潤( 圖 2) ，阿辛蘭染色 ( + ) ( 圖3) ; 后頸部組織免疫組織化學: CD68( － ) 。 診斷: 硬化性黏液水腫。治療: 患者于本院血液科檢 查住院治療，給予注射用硼替佐米 2 mg 皮下注射、 口服醋酸地塞米松片 15 mg，1 次/周，治療 16 周。 患者全身皮膚硬化明顯改善、丘疹變平、瘙癢消失， 無嚴重不良反應，隨訪中。
2 討論
1953 年 Montgomery 和 Underwood ［1］ 首次報道 了黏液水腫性苔蘚( lichen myxedematosus，LM) ，并 將其分為全身苔蘚樣型( 后稱為硬化性黏液水腫) 、 散發丘疹型、局限苔蘚樣斑塊型、結節和風團樣斑塊 型。硬化性黏液水腫( scleromyxedema，SM) 多見于 中年人，無明顯種族、性別差異和家族聚集，基本不 自行消退，以硬皮病樣改變或全身泛發丘疹、結節為 特征，可見典型獅面容、環形征和由于彈力纖維斷裂 或密度降低致軀干皮膚松弛( 沙皮征) ［2］，或伴脫 發、瘙癢。本病可累及胃腸道、神經系統，其中具有 致死性的合并癥為皮膚神經癥綜合征［3］。查閱國 內 1995 年至今關于 LM 文獻發現，泛發型 LM 僅見 于成人，多見于 40 ～ 70 歲中老年人，男 18 例，女 13 例，病程 1 個月 ～ 13 年不等，有家族史 1 例，既往有 甲狀腺功能減退 1 例、糖尿病 2 例、乙肝 1 例、惡性 腫瘤 1 例，14 例伴有系統損害，死亡 1 例( 死因不 詳) ; 皮損以泛發的堅實丘疹、硬化為主，其中 1 例 皮損出現臍凹。本病發病機制尚不明確，可能與導 致黏蛋白代謝異常的循環細胞因子有關，80% 患者 伴異常的副球蛋白，多為 IgG-λ 輕鏈型［4］，可伴漿細 胞輕度增殖，其發展為多發性骨髓瘤的可能性不足 10% 。研究發現［5］，副球蛋白水平與病情嚴重程度 及成纖維細胞增殖無明顯關聯。 LM 的診斷及分型尚無統一標準，2001 年 Ｒongioletti 將其分為泛發型、局限型、不典型型或中 間型［6］，且將無甲狀腺疾病作為診斷局限型和泛發 型的必要條件，許多學者對此觀點提出質疑。2017 年 Nofal 等［7］提出了全新的診斷、分級和分類標準: ①堅固、蠟狀、緊密分布的丘疹，可融成結節或硬化 性斑塊; ②廣泛皮膚黏蛋白沉積和成纖維細胞增殖 伴或不伴纖維化為 LM 的必要診斷標準; 單克隆蛋 白血癥、甲狀腺疾病為非必要標準。根據病情嚴重 程度進行分級: G1 ( 溫和) 局限性皮膚損害; G2 ( 中 度) 廣泛單純的皮膚受累; G3( 嚴重) 局限性或廣泛 性皮膚受累伴系統表現，根據有無系統受累對疾病 中國皮膚性病學雜志 2020 年 9 月第 34 卷第 9 期 Chin J Derm Venereol，Sep. 2020，Vol. 34，No. 9 ·1065· http: //pfxbxzz. paperopen. com 預后進行評估。根據此分類標準，本例皮膚廣泛受 累、高球蛋白血癥，故患者屬 LM，G3 級，病情較嚴 重。根據病史及輔助檢查本例患者暫不能診斷為漿 細胞瘤，但仍需長期隨訪、定期復查。 本病主要需與硬皮病、腎源性纖維性皮膚病、脛 前黏液性水腫、原發性皮膚淀粉樣變、類脂質蛋白沉 積癥、毛發紅糠疹、環狀肉芽腫等相鑒別。 本病治療方法多種，療效不一，暫無統一標準。 僅皮膚受累者可局部或系統使用糖皮質激素、維 A 酸類、羥氯喹、干擾素-α、光療等，損容者可選擇皮膚 磨削術或二氧化碳激光改善外觀。廣泛皮膚受累或 伴系統損害者的治療仍在不斷探索中，國內學者曾 嘗試使用阿維 A［8］、環磷酰胺、糖皮質激素、沙利度 胺、PUVA、中醫藥等，無效或療效欠佳; 國外文獻提 示美法侖、地塞米松、沙利度胺［9］、環孢素 A、環磷酰 胺、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥和 2-氯脫氧腺苷、靜脈注 射免疫球蛋白等單用或聯合均可獲益。2017 年歐 洲指南［10］提出，靜脈注射免疫球蛋白可作為硬化性 黏液水腫的一線用藥，其作用機制不清，該方案仍存 在復發現象，因此需要多次治療或聯合二線藥物 ( 糖皮質激素、沙利度胺或安全性能更好的利那度 胺) 維持。對于嚴重、難治或對上述療法無效者可 選擇自體造血干細胞移植、硼替佐米聯合地塞米松， 前者存在復發、無臨床獲益現象，硼替佐米聯合地塞 米松可快速改善硬化性黏液水腫患者皮膚及系統癥 狀，使異常副球蛋白轉陰，未見復發現象［11-13］。 本例患者臨床及病理典型，診斷明確，療效顯 著，硼替佐米聯合地塞米松治療 SM 的記載均為個 案報道，具體療效評估仍需后續隨訪及大量研究證 明。本病多需長期隨訪、多學科協作診療及長期維 持治療減少復發［9-13］。
參考文獻略。