正常人群當肘關節完全伸直時，前臂會相對于肱骨外展15°~20°，稱為提攜角，提攜角減小稱為肘內翻。肘關節內翻時前臂向內發生旋轉，從而產生了肘關節外觀和正常解剖關系的改變。＜10°的內翻畸形隨年齡增大，骨折塑形，多能得到一定程度的自行糾正，對肘關節功能影響不大，可不考慮手術。內翻角度＞10°的畸形，自然矯正的可能甚微，肘內翻畸形除影響肢體外觀，還會招致一系列的肘關節結構變化和功能障礙，如肱骨滑車發育不良，鷹嘴窩變淺乃至消失、肘關節不穩、疼痛、無力、提攜困難等。
目前，臨床上以創傷后肘內翻畸形較為常見，采用外側肱骨髁上截骨矯正畸形。隨著數字骨科的發展，交互式醫學影像控制系統（Mimics）已在各級醫院廣泛使用，主要用于醫學影像的采集和圖像的傳輸、重建和數字化處理等方面，同時也為骨科矯形手術提供了便利。本文報告1例在三維手術模擬下行肱骨楔形截骨術治療肘內翻畸形的病例，從而為此類患者的治療提供參考。
病例資料
患者，女性，15歲，以“外傷后右肘關節畸形12年”為主訴入院。患者3歲時摔傷致右肱骨內上髁骨折，給予手法復位。3個月后發現右肘關節伸直受限，當地醫院建議骨骺閉合后行手術治療，期間肘內翻畸形逐漸加重。入院查體：右肱骨外上髁凸起明顯，肘后三角關系改變，肘關節壓痛（-）。肘關節活動度：10°（伸）-120°（屈），肘內翻13°。肘后尺神經檢查未見異常。右肘關節正側位X線片提示肘關節內翻。入院診斷為右側創傷性肘關節內翻。
術前設計
術前行右側上肢全長正側位X線片，發現右側肘內翻來源于肱骨見圖1a、1b。將患者肘關節CT掃描數據以DICOM格式導入Mimics（Materialise公司，比利時）軟件，利用閾值分析，區域增長及蒙罩編輯等技術手段重建雙側肘關節三維模型。將重建左側正常肱骨三維模型（藍色）鏡像與肘內翻側肱骨三維模型（黃色），以肱骨頭及肱骨干為參照進行重疊（圖1c），冠狀位無明顯旋轉及前后成角（圖1d），使用Mimics輔助對右側肱骨行髁上楔形截骨設計，截骨平面位于冠突窩及鷹嘴窩近端平行于肘關節線，測量后于肘關節線近端70px處進行截骨（圖1e），模擬截骨后參照左側肱骨三維模型（藍色）調整右側肱骨髁位置（深藍色）（圖1f），矢狀位及冠狀位見調整后患側肱骨髁與健側位置及形態一致（圖1g），測量肱骨干與肱骨髁楔形重疊部分即術中需要進行楔形截骨部分，楔形截骨塊向橈側成角為25°（圖1h），截骨線距肱骨外側髁突出點18mm左右（圖1i），楔形截骨塊高度距離截骨線16mm左右（圖1j）。
手術方法
全麻及區域阻滯麻醉后，右肩墊高，上臂近端上止血帶。取肘上外側縱形切口，逐層切開，骨膜下剝離顯露肱骨遠端，于肱骨表面用電刀按照術前設計畫出V形截骨線，用擺鋸沿截骨線截骨，保留內側合頁的完整性，取出V形骨塊，伸直肘關節并將前臂外翻，閉合截骨端。克氏針臨時固定，C型臂下透視見內翻畸形矯正，鋼板塑形后置于肱骨遠端外側，螺釘固定。拔出克氏針，C型臂再次透視確認肘內翻畸形矯正。術后拍攝肘關節正位及屈曲位X線片（圖1k、1l）。
討論
肱骨遠端骨折后造成的肘關節畸形是肘內翻形成最常見的原因，其中以肱骨髁上骨折發生率最高，可達45%。其常表現為肘部提攜角的消失，甚至出現前臂內翻畸形。矯正肘關節內翻畸形不僅是美觀需要，而且還能重建肘關節功能及預防骨性關節炎的發生。肘內翻畸形多采用截骨進行矯正，如肱骨髁上楔形截骨、等腰三角形截骨、Ｖ形截骨、階梯截骨及圓頂截骨。其中，以肱骨髁上楔形截骨術最為常見。相關研究表明，肱骨髁上楔形截骨術對肘內翻畸形有良好的矯形效果。
既往肱骨髁上楔形截骨時，術前常需要在肘關節正位X線片上用量角器及測量尺進行角度及長度的測量，以明確術中截骨量的多少，除誤差外還常受X線片放大比例的影響，從而影響手術效果。近年來，隨著數字骨科的發展，Mimics作為醫學影像存儲與傳輸的一個重要平臺也得到了廣泛的應用，本研究利用該圖像工作站可以方便、精確地測量出所需的截骨角度及長度，使得肱骨髁上截骨矯形術前計劃能夠方便且精確地實施。良好的術前計劃使本病例的截骨矯形手術順利完成并得到了滿意的預期效果。輔助應用Mimics設計的肱骨髁上楔形截骨較傳統楔形截骨的優點在于：①降低了術中尺神經損傷的風險；②操作簡單，無需量角器就可畫出近端和遠端截骨線；③術前精確測量出肱骨髁上楔形截骨矯形所需截骨的長度，指導術中操作，使該術式更規范、標準。本例患者術前使用Mimics輔助對肘內翻畸形進行肱骨髁上楔形截骨設計，采用外側入路楔形截骨聯合鎖定鋼板內固定術矯正肘內翻畸形，術后早期功能鍛煉，患肢外觀得以糾正，功能恢復良好，臨床療效滿意。但尚需進行大樣本臨床研究，進一步總結治療經驗。