臨床資料
患者女，42歲，因重物砸傷右踝外側而急診入院。臨床檢查：患者神志清，痛苦面容，生命體征平穩；右踝關節嚴重外翻畸形，右內踝處見一長約5CM的橫形傷口，脛骨遠端骨折端外露，傷口局部污染重，右踝關節活動受限，患肢末梢血運好，無神經損傷表現。X線片示右側腓骨遠端粉碎性骨折，下脛腓聯合明顯分離，內踝骨折，距骨明顯向外上脫位(圖1A)。按Lauge-Hansen分型為旋前外展型，Danis-We-ber分型為C型，AO／OTA分型為44C2型；軟組織損傷為GustiloⅢA型。患者同時合并左側脛腓骨開放性骨折。急診行踝關節骨折閉合復位，但復位后發現骨折端極不穩，脛骨遠端向內側突出，遂在手術室麻醉下行清創縫合，并再次嘗試閉合復位，但仍未成功復位，故為避免內側皮膚張力過大引起皮膚壞死而行內翻位下跟骨骨牽引(圖1B)。
人院后予以生命體征檢測、抗炎、破傷風抗毒素注射等對癥處理。進一步行踝關節CT平掃+三維重建示右腓骨遠端平下脛腓聯合粉碎性骨折，下脛腓聯合分離，內踝骨折(圖1C)。手術治療傷后第10天待局部軟組織腫脹消退、皮膚出現皺褶后行手術治療。全身麻醉后，取仰臥位，采用腓骨外側直切口暴露外踝骨折端，骨折復位滿意后使用腓骨遠端解剖型鎖定鋼板固定；而后沿內側開放性橫形傷口行擴大人路，術中徹底沖洗和清創，探查示三角韌帶完整；繼續復位內踝骨折塊，但骨折復位時張力大無法獲得復位，考慮為軟組織阻擋所致，故探查踝管，發現屈肌支持帶損傷，脛后肌向后外通過損傷的下脛腓聯合移位至脛骨和距骨前方，復位脛后肌，而后內踝骨折塊獲得復位；采用2枚空心螺釘固定內踝骨折塊，同時縫合修補內側踝管屈肌支持帶。Cotton試驗示下脛腓聯合穩定后，關閉手術切口，石膏托固定。同期行左側脛腓骨骨折內固定術。
術后靜脈滴注第二代頭孢類抗生素7d，以預防感染；患肢石膏托固定4周，囑患者各足趾行主動屈伸功能鍛煉；拆除石膏后扶拐下地部分負重行走，3個月時可完全負重行走。手術切口順利愈合，未發生傷口并發癥。術后x線片示骨折復位滿意，固定可靠(圖1D，1E)。術后18個月踝關節正、側位X線片示骨折端愈合好，踝關節間隙正常(圖1F，1G)。患者右側踝關節無特殊不適，長時間行走后患足有輕度疼痛，踝關節跖屈40o、背伸5o(圖1H，1I)。
討論
踝關節骨折脫位臨床常見，但不可復位性踝關節骨折脫位臨床少見。文獻報道，導致骨折脫位后不可復位的原因包括兩方面：一方面，骨性結構阻擋，即移位的內踝骨折塊嵌插于下脛腓聯合或移位的腓骨近端骨折塊嵌插于脛骨結節后方(Boswoah損傷)；另一方面，軟組織結構阻擋，如脛后肌、脛前肌和三角韌帶等。脛后肌被認為是導致骨折脫位不可復位的一個重要因素，其可以嵌插于脛距關節內側間隙、內踝骨折端、下脛腓聯合后方和跨越下脛腓聯合移位至脛骨和距骨的前方。Anderson和Hansen指出，脛后肌具體嵌插于何處取決于損傷暴力的大小和距骨脫位程度。當發生于低能量損傷時，距骨無明顯脫位，脛后肌嵌插于脛距關節內側間隙或內踝骨折端；而當發生于高能量損傷時，距骨職顯脫位，脛后肌經損傷的下脛腓聯合而移位至脛骨和距骨的前方。
本例患者為高能量損傷致不可復位性開放性踝關節骨折脫位，初次按開放性踝關節骨折脫位治療，遵循骨科損傷控制原則處理，急診行清創縫合和跟骨骨牽引，待局部軟組織情況允許后行手術治療。然而術中行內踝骨折復位時，發現骨折無法復位，同時存在較高的張力，探查后發現脛后肌經損傷的下脛腓聯合和骨間膜移位至脛骨和距骨前方，導致骨折塊不可復位，遂將其復位，而后內踝骨折順利復位。類似本例患者，術前閉合復位未成功，術中行內踝骨折復位時發現脛后肌經損傷的下脛腓聯合移位至脛骨和距骨的前方而致骨折無法復位。
這種情況臨床極其少見，查閱文獻僅顯示有6例個案報道(表1)。其中5例術中明確導致不可復位的原因為脛后肌經損傷的下脛腓聯合移位至脛骨和距骨的前方；另1例切開后未發現影響骨折無法復位的原因，傷后4周隨訪時發現下脛腓螺釘松動退出和踝穴增寬伴有距骨傾斜，再次行切開復位更換內固定，但仍未發現不可復位的原因，術后一直遺留踝關節疼痛和功能障礙，傷后1年發生嚴重的踝關節畸形和創傷性關節炎而不得不行踝關節融合術，手術時才發現脛后肌嵌插于下脛腓聯合前方。因此，我們認為對于此類損傷的正確認識和治療是預防并發癥發生的關鍵。
根據本例特點及其文獻報道，我們認為此類損傷具有以下特點：①高能量損傷，受傷時踝關節處于旋前位，此時脛后肌張力大，距骨向外移位，創傷致下脛腓聯合明顯分離，脛后肌經破裂的屈肌腱鞘向后外移位至下脛腓聯合，采用閉合復位治療時，脛后肌又經破裂的下脛腓聯合移位至脛骨和距骨的前方，導致骨折無法復位。②開放性骨折且傷口多在內側，伴有脛骨遠端骨外露。③骨折類型為Lauge-Han-sen型的旋前外旋型或旋前外展型，且內側多為三角韌帶內踝骨折，下脛腓聯合明顯分離，腓骨高位骨折，同時伴有距骨明顯向外脫位。
我們發現此類損傷在受傷機制、臨床和影像學特征方面與Bible等報告的一種特殊類型的踝關節骨折脫位-Logsplitter損傷十分相似，其特點是：①由高能量損傷所致，骨折類型按Lauge-Hansen分型為旋前外旋型或旋前外展型，同時伴有軸向壓縮力。②開放性骨折，傷口多在內側，脛骨遠端向內側移位且常從內側傷El突出。③影像學檢查多為腓骨高位骨折，下脛腓聯合明顯分離，內側多為內踝骨折，常伴有脛骨遠端關節面損傷。然而，Bible在文中并未介紹急診處理方法，只是報道所有骨折脫位在急診均獲得復位。
對于踝關節骨折脫位，除常規使用X線檢查外，CT檢查被認為是術前檢查的重要手段，因為其不僅可以發現隱匿勝骨折，同時可以評估骨折塊粉碎程度和關節面受累情況，但CT檢查很少用于關注軟組織結構情況。Eastman等研究發現脛后肌常嵌插在pilon骨折斷端，使其難以復位，并指出術前應用CT骨窗和軟組織窗可以辨明脛后肌的位置，從而為手術人路的選擇提供依據。我們回顧性分析本病例的CT的骨窗和軟組織窗發現，在腓骨骨折端平面，脛后肌位于下脛腓聯合處，而在脛距關節平面時脛后肌位于脛骨前方；同時CT三維重建可清晰顯示脛后肌斜形跨越脛骨前方。因此，我們認為對于急診不能復位或維持復位踝關節骨折脫位時，術前的CT檢查，不僅需重視觀察骨折情況，而且需注重軟組織窗，以便術前分析踝關節周圍軟組織結構，尤其是脛后肌的位置。雖然有學者指出超聲檢查和MR檢查可以作為判斷肌腱損傷的重要輔助檢查，但其臨床應用時會受到一定限制，如本例患者因跟骨骨牽引和內側傷口而使檢查受到限制。
需要強調的是，踝關節骨折脫位手術成功的關鍵是術中骨折獲得解剖復位。因此，當術中“C”型臂x線機透視示骨折未解剖復位時，應高度懷疑軟組織結構阻擋(骨性阻擋術前CT能清晰顯示)，尤其是脛后肌腱阻擋，早期發現并去除阻擋因素，以獲得解剖復位和良好療效。
總之，脛后肌前置于下脛腓聯合導致踝關節骨折脫位可復位是一種少見而嚴重的損傷，臨床對其缺乏認識，常在術中獲得診斷；而一旦漏診，將引起嚴重的后遺癥。因此，我們認為對于高能量損傷致下脛腓聯合分離合并踝關節骨折脫位，當急診復位困難或難以維持復位時，需高度警惕和懷疑脛后肌嵌插的可能，術前需仔細分析CT片的骨窗和軟組織窗，術中建議先采用內側切口暴露踝管以辨明脛后肌的位置，而后再依次進行骨折端復位。