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  • 發布時間:2023-01-29 16:22 原文鏈接: 嬰幼兒胃食管反流的治療

      1.手術治療

      (1)適應證與禁忌證 小兒胃食管反流需行手術治療的僅占全部患兒的5%~10%,故手術適應證需要慎重選擇。下列情況為抗反流手術指征:①內科系統治療無效或停藥后很快復發者;②先天性膈疝引起反流者;③有嚴重的反流并發癥,如食管炎合并出血、潰瘍、狹窄等;④由反流引起的反復發作性肺感染、窒息等;⑤客觀檢查證實為病理性反流者(如動態pH監測);⑥堿性胃食管反流。

      (2)手術原則 抗反流手術是通過胃底賁門部的解剖重建,恢復其正常的關閉能力,阻止反流發生,即能正常吞咽,又能在需要時發生嘔吐。

      (3)常用手術方法 ①Nissen手術 即360°全胃底折疊術,是臨床常用的抗反流手術。②Belsey4號手術 為240°胃前壁部分折疊術。

      (4)手術療效判定 抗反流手術療效的判定可參考如下指標:①胃食管反流癥狀及合并癥完全消除;②能夠呃逆,排出胃內多余氣體;③必要時可嘔吐;④胃食管反流的客觀檢查如24h動態pH監測、胃食管動力學檢查等恢復或接近正常范圍。

      2.一般治療

      小兒尤其是新生兒、嬰兒的胃食管反流治療中,體位與飲食喂養十分重要。

      (1)前傾俯臥位 患兒體位以前傾俯臥30°位最佳(包括睡眠時間)。Meyers和Herbst相繼證實,此種體位的優點是食管胃連接處位于最上方,減少了與酸性物的接觸,較睡眠右側臥位或上半身抬高位,更利于胃排空和減少反流。Orenstein等經觀察證實:常用的體位治療(常規的>45°或端坐位)反而促使胃食管反流加劇,Jolly椅坐位發生反流次數是前傾俯臥30°位的4倍。

      (2)高蛋白低脂肪餐 正常生理性胃食管反流很罕見發生在睡眠期,多數在餐后2h之內,所以喂養可采用黏稠厚糊狀食物,少量、多餐,以高蛋白低脂肪餐為主,能改善癥狀或減少嘔吐次數,晚餐后不宜再喝飲料以免發生反流,避免應用刺激性調味品和影響食管下括約肌張力的食物和藥物。

      3.藥物治療

      近10年來發展很快,主要藥物為促胃腸動力劑與止酸劑兩大類,合用對反流性食管炎療效更佳。藥物治療胃食管反流在成年人與較大兒童中已積累了較多的經驗,但在新生嬰兒期僅處在觀察、試用研究中,故對后者應用時要慎重。

      (1)促胃腸動力藥 ①氯貝膽堿(氨甲酰甲膽堿) 擬副交感神經藥,增加食管下括約肌張力,減少胃食管反流,也能增進食管收縮幅度,有清除酸性物質及促進胃排空的作用,小兒劑量為8.7mg/m2體表面積。副作用主要表現腹部痙攣、腹瀉、尿頻與視力模糊等,但副作用輕、短暫。哮喘是用藥的相對禁忌證。②甲氧氯普胺 為周圍與中樞神經系統多巴胺受體拮抗藥,可促使節后神經末梢乙酰膽堿釋放,增加食管收縮幅度和食管下括約肌張力,促進胃排空,對胃酸分泌無作用。但長期服用副作用嚴重,約1/3患兒服用后出現神經、精神癥狀,如焦慮、不安定、失眠及急性錐體外系癥狀,往往迫使中止服藥,臨床長期服用并不理想。③多潘立酮(嗎丁林) 其抗嘔吐和胃動力學作用基于它拮抗多巴胺受體,影響胃腸運動。由于對血腦屏障的滲透力差,故對腦內多巴胺受體無抑制作用,因此可排除精神和神經副作用。本藥可使胃腸道上部的蠕動和張力恢復正常,促使胃排空,增加胃竇和十二指腸運動、協調幽門的收縮,還可增強食管的蠕動和食管下括約肌的張力。副作用偶見輕度瞬時性腹部痙攣及可觀察到血清泌乳素水平增高,但停藥后即可恢復正常。服用本藥時尚需注意同時使用抗膽堿能藥品可能會減弱藥物作用。另外,在1歲以下兒童由于其代謝和血腦屏障功能發育尚不完全,故對幼兒給藥應非常小心。④西沙必利 系一種新型有效的食管、胃腸道新動力藥。它可增加胃排空及食管下括約肌壓力,部分作用類同膽堿能機制,包括從肌間神經叢中釋放乙酰膽堿,對胃酸分泌無作用,也不增加食管蠕動。作用范圍較廣,能改善整個消化道的運動功能。據報道在服用3~7天后即可明顯改善反流。如合并支氣管肺部病變,于服藥后,至數周不但反流消失,肺部癥狀也獲改善或消失。藥物副作用少,僅有少數患兒發生短暫的腹鳴、稀便,系由于胃腸道運動活動增強所致。

      (2)止酸藥 ①西咪替丁(甲氰咪胍) 組胺H2受體阻斷藥,此藥對減少胃酸分泌有效。近年Cucchiara報道用該藥與配合抗酸藥物治療反流性食管炎較有效。其副作用少。一般未發現嚴重不良反應。可有血肌酐輕度增高或血清轉氨酶升高,停藥后即可恢復正常。少數長期服用可出現男性乳房發育,有時有頭痛、便秘和腹瀉,一般不影響治療。也偶見藥熱、皮疹,胃功能減退者應酌情減量。②雷尼替丁 作用迅速,是有效的組胺H2受體拮抗藥。作用較西咪替丁強,它能抑制激發性胃酸分泌,即減少其分泌量,也降低其中所含的酸度與胃蛋白酶。雖無提高食管下括約肌張力的作用,但對治療反流性食管炎有良效。不良反應少,國外應用多年從未見有嚴重不良反應的報道。少數患兒(7%~8%)出現乏力、頭痛、頭昏和皮疹。腎功能減退的患兒應酌情減少用量。③奧美拉唑 是新一類的胃酸分泌抑制藥,取代了苯并咪唑。其特征是可抑制H+/K+-ATP酶,阻斷胃壁細胞H+分泌的最后共同通道。在體內測量奧美拉唑和西咪替丁對組胺刺激胃酸分泌的抗分泌作用,前者比后者強10倍。④法莫替丁 據文獻報道法莫替丁治療Ⅰ、Ⅱ期反流性食管炎有良效,Sekigochi報道成人用藥12周內82%患者內鏡檢查愈合。其與奧美拉唑對小兒病例的應用尚在觀察中,應用尚未普遍。

      (3)黏膜覆蓋藥物 反流性食管炎有潰瘍形成或有黏膜糜爛時,此藥可覆蓋在病損表面形成一層保護膜,減輕癥狀,促進愈合。此類藥有硫糖鋁、藻酸鹽抗酸藥、枸櫞酸鉍鉀(膠體次枸櫞酸鉍,CBS)等。國內市場上也采用雙八面體蒙脫石(思密達)治療食管炎,收到十分滿意的療效,雙八面體蒙脫石對消化道黏膜具有強的覆蓋能力,并通過與黏液糖蛋白的相互結合,修復和提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能。

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