患兒，女，70 h，因“發現大腿皮膚瘀斑1天余”入院。患兒系第4胎第4產，孕35+6周，自然分娩，羊水Ⅲ度混濁，量中，臍帶、胎盤正常，出生體重2300 g。否認產傷、窒息史。生后38 h換尿布時發現右大腿約5 cm×7 cm 瘀斑，生后42 h 發現左大腿約3 cm×2 cm瘀斑，病程中無發熱、氣促，無嘔吐、腹瀉及血便，無尖叫，抽搐等。家族史：父母均35歲，農民，體健，否認家族中血栓及紫癜病史。患兒有1胞兄，8歲，體健；1胞姐，生后第2天雙大腿有類似病史，生后10天死亡，死亡原因不詳；另1胞姐生后數小時死亡，死亡原因不詳。
入院查體：T 37. 5 ℃，P 135次/min，R 40 次/min，BP 70/45 mmHg，體重2150 g，頭圍30.5 cm。早產兒外貌，反應可，哭聲有力，顏面、軀干皮膚輕度黃染，雙側大腿外側各見一瘀斑，右側約5 cm×7 cm，左側約3 cm×2 cm，均質硬，與周圍組織境界清楚，觸摸時患兒哭鬧，雙足背動脈可觸及搏動。前囟大小約2 cm×2 cm，平軟。心肺腹查體未見異常，四肢肌張力正常，原始反射存在。
診治經過：血常規：白細胞20.6×109/L，紅細胞4.8×1012/L，血紅蛋白170 g/L，血小板95×109/L，中性粒細胞比例0.72，C反應蛋白＜10 mg/L。尿便常規正常。肝功能：總膽紅素223.6 μmol/L，直接膽紅素10.0 μmol/L，間接膽紅素213.6 μmol/L，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶正常。血氣、電解質、腎功能、空腹血糖正常。凝血功能：活化部分凝血酶時間60 s(參考范圍23～ 37 s) ，凝血酶原時間21 s(參考范圍9～15 s) ，血漿凝血酶時間15 s(參考范圍9～15 s) ，纖維蛋白原0. 59 g/L(參考范圍2～5 g/L) ，國際標準化比值1.78( 參考范圍0.8～1.4) 。D-二聚體11647 ng/ml(參考范圍0 ～450 ng/ml) 。血培養無細菌生長。
入院當天予冷沉淀1 U(主要含有凝血因子Ⅷ、血管性血友病因子、纖維蛋白原及纖維結合蛋白) 輸注1次，重組人表皮生長因子噴患處，制動雙下肢，補充維生素K1，低分子右旋糖酐改善微偱環，抗生素預防感染等治療。入院第2天雙大腿瘀斑中心處出現3個大皰，取水皰液細菌+ 真菌培養未見細菌和真菌生長。雙下肢動靜脈B超未見異常。至入院第5天雙大腿瘀斑漸縮小，水皰消退，無新皮損出現。
入院第6天復查凝血功能D-二聚體25600 ng/ml，余基本正常。頭顱B超：左側額葉至顳葉強回聲區、右側頂葉至枕葉強回聲區(腦實質出血) ，雙側大腦中動脈血流未見異常。入院第6天右肘關節出現一約1.5 cm×4.5 cm 瘀斑;；入院第8天左鼻唇溝處出現一約1.0 cm×1.5 cm 瘀斑，左側牙齦、牙槽變黑，右踝上2 cm以下皮膚均呈黑色，襪套狀，皮溫涼。
頭顱CT：雙側額葉及右側頂、枕葉腦實質內見片狀、團塊狀密度增高影，密度不均，邊緣模糊，右側腦質后角受壓變窄，約2.9 cm×3.9 cm，累及8個層面。余大腦實質密度減低，灰白質分界欠清，腦實受壓變窄；小腦、腦干實質未見異常密度影，中線結構向左側移位。顱骨骨質結構完整。入院第8天輸血前送檢蛋白C、蛋白S活性測定，輸注新鮮冰凍血漿50 ml。入院第9 天出現消化道出血和抽搐，家長放棄治療，出院后次日死亡。
抽血送武漢康圣達醫學檢驗所行蛋白C活性測定為8.0% (參考范圍60%～140%) ，蛋白S活性測定為102.4%(參考范圍76%～135%) 。2周后患兒父母、胞兄回院抽血檢測蛋白C活性、蛋白S活性(血標本均為武漢康圣達醫學檢驗所檢測) ，結果：父親蛋白C活性60%，蛋白S活性113%；母親蛋白C活性51%，蛋白S活性90%；兄蛋白C活性48%，蛋白S活性109%。患兒蛋白C活性明顯偏低，其父母及8歲胞兄蛋白C活性均有不同程度降低，其1胞姐生后第2天有類似病史，故臨床診斷：新生兒遺傳性蛋白C缺乏癥。
討論
暴發性紫癜又名壞疽性紫癜、壞死性紫癜、出血性紫癜。其臨床特征為：突然迅速進展的對稱性皮膚紫癜，累及全身皮膚，以下肢密集，皮疹可在幾小時內由瘀點迅速增大融合為直徑數厘米的瘀斑，基底腫脹堅硬與周圍組織分界清楚，顏色由鮮紅漸變為暗紫色，壞死后成為黑色焦痂，漿液壞死區發生水皰或血皰，可融合為大皰，受累肢體可出現明顯腫脹疼痛。遺傳性蛋白C缺乏癥所致的凝血障礙性暴發性紫癜在新生兒期罕見。
該病為常染色體顯性遺傳，分為雜合型和純合型。雜合型多見于30～40歲成年人，臨床主要表現為復發性靜脈血栓和肺栓塞。純合型臨床表現與雜合型相似，發生率1/75萬～1/50萬，在新生兒期發病罕見，出生后可即有內臟靜脈血栓廣泛形成，發生暴發性紫癜，皮膚及指趾壞死，多因嚴重腦損傷、多器官功能衰竭而死亡。
遺傳性蛋白C 缺乏癥所致的新生兒暴發性紫癜目前尚無有效根治手段，可予如下治療：(1) 輸注有效血液成分糾正凝血功能障礙及補充凝血因子，如新鮮冰凍血漿10～20 ml/( kg·次) ，q 12 h。(2) 抗凝：持續滴注肝素100～200 U/(kg·d)或低分子肝素75 U/(kg·d) 。(3) 外源性蛋白C替代治療，如人C蛋白濃縮物(商品名Ceprotin，美國食品藥品管理局批準，美國百特公司生產) ，臨床研究證實該藥對嚴重先天性蛋白C缺乏癥有良好的治療效果，比新鮮冰凍血漿或其他抗凝血藥物有效。該藥用于急性發作或短期預防，起始劑量100～120 U/kg，此后60～80 U/kg，q 6 h。維持劑量45～60 U/kg，q 12 h。長期預防劑量45～60 U/kg，q 12 h。急性發作控制之后，維持血蛋白C的活性谷值大于25%。(4) 對癥支持治療，如皮膚瘀黑處保持干凈，外用莫匹羅星軟膏或納米凝膠等。
遺傳性蛋白C缺乏癥所致的新生兒暴發性紫癜臨床罕見，醫務人員應提高對本病的認知，避免誤診、漏診發生。