研究要點：
非典型抗精神病藥中，阿立哌唑的QTc間期延長效應最輕，甚至可能縮短QTc間期；
對于存在心梗后QTc間期延長的老年精神病患者而言，阿立哌唑可能是較為安全的治療選擇之一。
自FDA針對抗精神病藥發布黑框警告，提示此類藥物可升高癡呆相關精神病老年患者的死亡風險之后，這一年齡群體的抗精神病藥使用始終存在爭議。包括雙丙戊酸鹽在內的備選治療有時被超適應征使用，以控制老年癡呆患者的激越癥狀；而對于癡呆或非癡呆老年患者而言，使用抗精神病藥常常是個繞不過去的檻。
目前，由于可能造成致死性的心律失常，醫源性QTc延長仍是使用多種抗精神病藥時需要提防的問題之一。很多老年人需要使用抗精神病藥，但卻為此招致心臟方面的問題，這也向我們提出了一個問題：如何治療存在QTc間期延長的精神病性障礙或譫妄患者？一項發表于《臨床精神病學雜志》的研究中，紐約西奈山伊坎醫學院及Memorial Sloan Kettering癌癥中心的研究者提供了以下病例：
病例
A女士，80歲，白人，離異，既往罹患DSM-IV-TR 分裂情感性障礙雙相型，并有高血壓病史。患者常年使用阿立哌唑10mg/d及氟西汀20mg/d治療其精神科疾病，同時服用賴諾普利5mg/d、辛伐他汀10mg/d及阿司匹林81mg/d。
2014年5月，針對深靜脈血栓的復診時，A女士出現了新的心電圖改變，包括V1-V6、I、aVL導聯T波倒置，心肌灌注成像提示心尖運動異常，提示一次新的心肌梗死。A女士隨即被收入院，停用阿立哌唑，繼續氟西汀維持治療。患者的QTc間期由心梗前的475ms左右延長至心梗后的568ms，復查心電圖仍是如此，考慮為心梗所致。其他已知的與QTc間期延長相關的危險因素僅有年老、性別因素，以及氟西汀，但該藥此前并未顯示出針對該患者QTc間期的效應。電解質顯示血鉀和血鎂水平正常。通過使用切線法及Bazett公式，醫生針對V5導聯QTc間期進行了手動測算。
停用阿立哌唑2周后，患者出現了偏執癥狀，進而需要精神科住院治療。其心電圖仍提示QTc間期延長，范圍介于552ms至561ms之間，而此時患者并沒有使用任何抗精神病藥、抗心律失常藥或其他與QTc間期延長可能有關的藥物。有極少的證據提示氟西汀可能延長QTc間期，但在此例患者身上從未發生過。
經過深思熟慮后，患者重新啟動了阿立哌唑治療，并滴定至15mg/d，這一劑量高于其維持治療劑量（10mg/d），以控制其急性精神病性癥狀。隨后30天內，患者每天均接受心電圖檢查，其QTc間期由561ms逐漸下降至444ms。劑量為15mg/d時，患者阿立哌唑的血藥濃度>400 ng/mL，活性代謝產物脫氫阿立哌唑為131ng/mL，高出治療濃度窗。
討論
本病例提示，對于心梗后QTc間期延長的老年患者而言，阿立哌唑可能是一個相對安全的精神病治療選擇。需要指出的是，2013年的一項研究中，作者將阿立哌唑視為導致一名42歲男子尖端扭轉型室性心動過速（TdP）的嫌疑之一。該男子罹患2型糖尿病，正在服用法莫替丁，且既往無廣泛嚴重的心臟疾病，而聯用法莫替丁可能是QTc間期延長原因的一個混雜因素。
所有抗精神病藥均存在導致嚴重不良反應的風險；其中，導致QTc間期延長的累積危險因素必須加以重視。據相關報告，抗精神病藥相關TdP的發生率為10-15次/10,000人年。鑒于某些抗精神病藥相關的QTc間期延長風險存在量效關系，因此有效的預防策略包括使用最低有效劑量，以及考慮潛在藥物相互作用導致血藥濃度升高的風險。如本病例中，氟西汀可抑制CYP3A4及2D6，也是患者所聯用的藥物中唯一具有上述效應的。
此前有報告稱，在非典型抗精神病藥中，阿立哌唑導致QTc間期延長的效應最輕，甚至可能縮短QTc間期。本例患者QTc間期的延長可能與心室功能的恢復相關，而阿立哌唑的心律效應可能并未影響這一進程。該藥對心臟傳導系統無顯著影響，使其成為老年精神病患者的一種較為理想的治療選擇。
文獻索引：Karz AJ, et al. Effects of Aripiprazole on the QTc:A Case Report. J Clin Psychiatry 2015;76(12):1648–1649 dx.doi.org/10.4088/JCP.14cr09539