1 臨床資料
患者女， 60 歲。右側胸肋部疼痛 5d，起皮疹 3d。5d 前，患 者無明顯誘因出現右側胸肋部陣發性針刺樣痛，本院以“神經 痛”予腺苷鈷胺、維生素 B1肌肉注射和卡馬西平及布洛芬口服 治療，無效。3d 前，右側胸肋部出現皮疹，以“皰疹">帶狀皰疹”處理， 血常規、腎功檢查未見異常。自發病以來，患者無發熱，睡眠 差，飲食、精神尚可，大小便常規，體重無明顯變化。既往史: 高 血壓20 年，血壓 130 ～ 140/80 ～ 90mmHg; 甲狀腺結節 5 年，否 認其他疾病及手術外傷史。系統查體大致正常，皮膚科情況: 右側胸肋部見數片大小不一的紅斑，呈帶狀分布，未超過身體 中線，其上簇集分布粟粒至黃豆大水皰，部分水皰融合( 圖 1) 。 診斷:帶狀皰疹。予膦甲酸鈉注射液、腺苷鈷胺、維生素 B1、加 巴噴丁、鹽酸曲馬多緩釋片等治療。抗病毒治療 1d 后查血 WBC 4. 75 × 109 /L，ＲBC 4. 54 × 1012 /L，Hb 135g/L，PLT 15 × 109 /L，ESＲ 40mm/h，肝功、腎功、電解質、心肌酶、術前免疫八 項、尿便常規、血脂、降鈣素原未見異常，腹部彩超示: 脂肪肝。 當日連續兩次復查PLT 6 ×109 /L 和4 ×109 /L。無口腔黏膜、牙 齦出血，皮膚未見紫癜、瘀斑等皮損。血液科會診，骨髓穿刺見 巨核細胞全片約見108 個，幼稚巨細胞占 8%，顆粒巨細胞占 84%，裸核巨細胞占 8%，片中散在血小板少見，考慮特發性血 小板減少性紫癜。每天予丙種球蛋白 400mg/( kg·d) ，甲強龍 60mg 靜滴，對癥輸血小板2U，皮膚科用藥不變，并監測血常規。 用藥3d 后血小板恢復正常，停用丙種球蛋白。第6 日將激素調 整為48mg 甲潑尼龍口服。第10 日皮疹基本消退，散在部分痂 皮，疼痛基本消失，停用治療帶狀皰疹藥物，囑其出院后血液科 復診，規律調整激素用量。
圖1 右側胸肋部皮損
2 討論
特發性血小板減少性紫癜( idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP) 是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性 疾病的1/3，臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴重者可有內臟出血， 甚至顱內出血，出血風險隨年齡而增加，部分患者僅有血小板 減少，沒有出血癥狀［1］。ITP 根據起病緩急可分為急性、慢性。 急性 ITP 較多發生于兒童，多由病毒感染如巨細胞病毒、EB 病 毒等引起。其中，水痘-帶狀皰疹病毒誘發的 ITP 也陸續有報 道［2-6］。本例患者發現血小板減少，藥物所致暫時不考慮，骨髓 穿刺血小板減少是由水痘-帶狀皰疹病毒感染誘發 ITP 導致，該 病毒誘發 ITP 的主要機制是免疫介導的血小板數量減少，病毒 感染導致血小板糖蛋白抗體I-IIb 和IIIa 形成［5］。ITP 通常發生 于起皮疹3d 后，90%病人 PLT 低于 10 × 109 /L［7］，本例起皮疹 后第3 天 PLT 為4 ×109 /L，有顱內出血危及生命的可能。在原 有抗病毒基礎上予血小板輸注，丙種球蛋白、糖皮質激素靜點， 并囑患者嚴格臥床，控制血壓，避免情緒激動，保持大便通暢。 后患者血小板逐日上升，至第 4 日恢復正常，停用丙種球蛋白， 激素減量后出院。帶狀皰疹誘發 ITP 尚屬少數，提示對老年帶 狀皰疹患者應完善常規檢查，及早發現可能的并發癥是關鍵。
參考文獻略。