臨床資料
患者，男，36歲，工人，冰箱砸于右膝部致右踝關節開放性傷口、畸形伴骨外露7h入院。患者于2016年11月5日搬抬電冰箱倒退下樓梯時不慎被傾倒的冰箱砸于右膝部，當即感右踝關節疼痛、畸形、異常活動，無法站立及行走，內踝部出現一開放性傷口伴骨外露（圖1a，1b），無噴射狀出血，傷肢遠端未訴麻木及其他不適，家人急送當地醫院，行右踝關節正側位X線片檢查，正位示右脛骨遠端脫出脛距關節并向內側明顯移位，下脛腓關節完全分離并卡于距骨上，距骨上移超過下脛腓聯合水平約1．0CM，右腓骨近端骨質斷裂，可見由前外側至后內側的斜行骨折線，內踝部可見片狀密度增高影，考慮撕脫骨折，外踝骨質連續性存在（圖1c）。側位示右踝關節后脫位，脛腓骨遠端向后移位，并跨過距骨頂完全脫出踝穴，脛距關節分離錯位明顯（圖1d）。以“右踝關節開放性骨折脫位”予以手法復位失敗，給予傷口包扎及患肢石膏制動、TAT1500U肌肉注射后轉來我院求治。
入院時癥見：右踝關節輕度腫脹，無法活動，未見張力性水泡，其他一般情況可。查體：右踝關節呈外翻畸形；內踝部可見一長6～8CM的橫行不規則傷口，脛骨遠端內側及脛距關節外露于傷口約3～5CM；內踝后方軟組織被外露的骨質卡壓，脛后肌腱脫位卡于下脛腓聯合，傷口中度污染，未見活動性出血。右踝關節周圍壓痛明顯，有叩痛。足背動脈搏動正常，脛后動脈未觸及搏動，被動屈伸踝關節時右踝關節外翻接近90°，右足各趾毛細血管充盈好，屈伸活動正常，感覺可，無明顯麻木。輔助檢查：胸部X線片示未見心肺膈明顯病變；心電圖正常。實驗室檢查WBC：11．91×109／L；RBC：4．53×1012／L；HB：141g／L；血凝4項及肝腎功均正常。入院診斷：（1）右踝關節開放性骨折伴脫位（GustiloⅢA型；旋前－外旋Ⅳ度）；（2）右側下脛腓聯合斷裂；（3）右側距腓前后韌帶、跟腓斷裂；（4）右側脛后肌腱脫位伴挫傷；（5）右側屈肌支持帶斷裂；（6）右踝關節囊撕裂。
入院后急診在硬腰聯合麻醉下行右踝關節開放性骨折伴脫位清創縫合，骨折切開復位內固定，下脛腓聯合分離復位螺釘內固定、右側跟腓韌帶修補、右側距腓前韌帶斷裂帶線錨釘修復術。將右踝關節置于沖洗盤內，生理鹽水、3％雙氧水、1％稀碘伏沖洗傷口3次，高壓脈沖槍沖洗內踝及脛骨遠端骨折斷端、踝關節腔，沖洗液3500ml，沿內踝部原傷口擴創使其呈“T”形，長12CM，充分暴露右踝關節腔、脛骨遠端及內踝骨折塊。術中見右側內踝后丘部撕脫性骨折，骨折塊約3．5CM×3．0CM；三角韌帶深層完整，淺層斷裂。脛后肌腱從脛骨后方屈肌支持帶內脫位至踝關節腔并卡于脛骨遠端外側，阻擋踝關節復位；下脛腓聯合完全分離約4．0CM，距骨向上嵌入下脛腓關節1．5CM，距骨頂外側2．5CM×2．0CM大小的軟骨面挫傷。清除踝關節腔內凝血塊，剪除原開放性傷口邊緣3mm的組織，將外露的脛骨遠端內側及內踝骨折斷端、踝關節腔徹底清創，生理鹽水、1％稀碘伏再次沖洗傷口3次。
將脛后肌腱從脛骨遠端外側復位至內踝下方踝管內，在對抗牽引下將脛距關節復位，內踝骨折塊復位后電動骨鉆從后丘部呈45°向脛骨干打入2枚導針，C形臂X線機透視下觀察內踝骨折斷端已解剖復位，但下脛腓聯合仍分離，距骨外移明顯，內踝間隙增寬，考慮下脛腓關節及外踝間隙有軟組織卡壓阻擋復位。沿腓骨遠端前緣縱行切開一長8．0CM的切口，將皮瓣向前踝部游離2．5CM。充分暴露外踝尖部及下脛腓聯合，見下脛腓前韌帶、骨間韌帶及下脛腓后韌帶均斷裂，腓骨向前外側移位，踝關節外側關節囊撕裂，距腓前韌帶從腓骨止點處完全撕裂，跟腓、距腓后韌帶均斷裂。清除外踝分別間隙及下脛腓關節內側韌帶殘端，點式復位鉗直視下將下脛腓關節解剖復位，經外踝距離踝穴上3．0CM及3．5CM處從腓骨向脛骨呈30°打入2枚導針，C形臂X線透視下觀察針導位置良好，下脛腓聯合分離已復位，踝關節脫位糾正，關節對應關系良好。沿導針空心鉆依次鉆孔后從內踝分別擰入2枚4．0mm×50mm及4．0mm×44mm無頭空心螺釘，從外踝擰入2枚4．0mm×50mm及4．0mm×48mm下脛腓螺釘（空心釘），C形臂X線透視下再次觀察螺釘長短適中，踝關節位置良好。將跟腓韌帶、下脛腓前韌帶及踝關節外側關節囊用“4843”線縫合修復，從腓骨遠端距腓前韌帶腓骨止點處打入1枚3．5mm帶線錨釘，用錨釘縫線將距腓前韌帶修復至腓骨遠端，外旋應力試驗及Cotton試驗觀察踝關節穩定性恢復，大量生理鹽水沖洗，止血，放置負壓引流管2根，修復關節囊及屈肌支持帶后逐層縫合，無菌包扎。
術后予以常規抗感染，消腫及持續傷口負壓引流，根據引流量（＜10ml／d）3～7d后拔除引流管，囑患者開始踝關節被動屈伸訓練。復查右踝關節正側位X線片脫位已完全糾正，下脛腓關節在位，右脛腓骨遠端可見內固定影，關節對應關系良好，關節面光滑（圖1e，1f）；4周后拆線見傷口Ⅰ期愈合（圖1g）。出院后繼續后期功能康復，避免患肢負重。術后3個月隨訪時右踝關節正側位X線片示右脛腓骨遠端可見內固定影，骨折線模糊不清，右踝關節線對位良好，關節面光滑，下脛腓聯合無分離。CT確認下脛腓聯合無復位不良，下脛腓關節在位，內踝可見模糊的透亮骨折線（圖1h，1i）。拆除下脛腓螺釘，囑患者逐漸完全負重下地行走。術后12個月踝關節背屈20°，跖屈35°（圖1j，1k），內翻30°，外翻35°；右踝關節矢狀位（圖1l，1m）及冠狀位（圖1n，1o）CT檢查示關節間隙不窄，無明顯骨贅形成，踝關節對應關系如常。軸位CT示下脛腓無分離移位及再移位，內踝骨折已愈合，脛腓骨遠端髓腔內條狀低密度影，多考慮內固定拔除后改變（圖1p）。
討論
Logsplitter損傷是指高能量垂直暴力所致的下脛腓聯合分離伴有距骨在下脛腓聯合關節中軸向移位的踝關節骨折脫位，這種骨折脫位在形態學上類似于楔形“劈木機”劈木材，因此Bible等用Logsplitter形象地比喻這種損傷的受傷機制。與一般的踝關節骨折伴下脛腓分離相比，Logsplitter損傷表現出更多的復雜性、多樣性，踝關節周圍軟組織損傷嚴重，解剖結構錯亂變形，尤其是開放性損傷伴骨外露者處理極具挑戰性，療效不盡人意，感染率、骨折不愈合率分別達17％、70％，會出現創傷性關節炎。而本例非常特殊，臨床極其少見，發生誤診、誤治和相關并發癥的可能性很高，結合本例從以下幾個方面進行討論。
（1）鑒別診斷。Logsplitter損傷易誤診為Dupuytren骨折，兩者均為踝關節特殊類型骨折，共同點為兩者均合并有下脛腓聯合損傷、腓骨骨折和內側結構的損傷（內踝骨折或三角韌帶斷裂），但Logsplitter損傷以高能量的垂直暴力為主，可合并多方暴力，暴力更大、損傷更嚴重，腓骨骨折可能涉及整個腓骨。本例患者除距骨完全嵌入下脛腓聯合中，距骨上關節面完全位于下脛腓關節之間，下脛腓聯合復合體完全分離移位，同時合并內踝開放性骨折、骨外露及Maisonneuve骨折，完全符合典型的Logsplitter損傷的臨床特征。Dupuytren骨折是由旋前－外展－外旋的復合外力引起，以低能量的旋轉暴力為主，表現為內踝骨折或三角韌帶斷裂，腓骨中1／3以下骨折，下脛腓聯合損傷，伴或不伴有后踝骨折的一類嚴重的踝關節骨折脫位，其損傷機制是踝關節極度旋前、外展或外旋復合外力，足在旋前位受到外展或外旋的損傷應力，即Happer所謂的旋前－外展－外旋型損傷。筆者認為區分Dupuytren骨折與Logsplitter損傷的意義在于充分認識Logsplitter損傷具有潛在的距骨關節面骨折塊以及關節嵌插、軟組織損傷或開放性損傷的特點，為盡可能做到骨折處解剖重建、軟組織修復提供依據，避免漏治、誤治。
（2）診斷。Logsplitter損傷依據受傷機制及損傷復位前影像學檢查不難做出診斷，但具體診斷中需要明確：①損傷時踝關節受力方向為垂直暴力合并可能存在的軸向旋轉外力。②踝關節骨折伴脫位。③脛腓骨遠端以上存在下脛腓聯合復合體水平方向上的分離移位。④距骨垂直移位程度超過了距骨關節面水平并嵌入下脛腓聯合體。以上幾點對確診Logsplitter損傷至關重要，本例患者符合以上特征。
（3）分型。Logsplitter損傷目前沒有統一的分型標準。Wang等依據患者損傷復位前影像學上距骨嵌入下脛腓的程度分為典型損傷和非典型損傷。典型損傷：距骨完全嵌入下脛腓聯合中，距骨上關節面完全位于下脛腓關節之間，下脛腓聯合復合體完全分離移位，伴或不伴距骨及“天花板”骨折。非典型損傷：距骨部分嵌入下脛腓聯合中，下脛腓聯合分離不完全，踝穴增寬但關節面完整。本例患者為典型損傷，下脛腓聯合完全分離，骨間膜撕裂，距骨向上完全嵌入下脛腓關節中，同時合并有Maisonneuve骨折和脛后肌腱脫位及損傷。此分型方法對評判預后具有指導意義，非典型損傷的治療效果優于典型損傷。本例患者經急診清創內固定等積極處理，術后12個月隨訪時患者自感滿意，踝關節背屈及跖屈功能恢復良好，踝關節矢狀位及冠狀位CT均未見踝關節創傷性關節炎的影像學表現。
（4）治療。Logsplitter損傷患者應行切開復位內固定和修復固定下脛腓聯合體。相對于閉合性Logsplitter損傷而言，開放性損傷的治療極具挑戰性，感染風險大，技術要求高，盡可能急診徹底清創、復位、內固定，Ⅰ期閉合創口是開放性Logsplitter損傷處理的關鍵。由于Logsplitter損傷屬于高能量損傷，具有潛在軟組織損傷或開放性損傷的特點，踝周軟組織挫傷嚴重，皮膚壞死風險高，且軟組織覆蓋少，給治療帶來困難。因此，早期徹底清創是保證創口不發生感染，Ⅰ期愈合的重要保障。本例患者急診進行了徹底清創，除常規的刷洗、消毒外，還采用高壓脈沖水槍對開放的踝關節腔、外露的脛骨遠端及內踝骨折斷端進行了有效沖洗，并對無生機的皮緣及皮下組織進行了修剪、切除，在徹底清創的基礎上，對骨折進行了有效內固定，對分離的下脛腓聯合進行了解剖復位堅強固定，同時對斷裂的韌帶、關節囊進行了修復，Ⅰ期關閉了傷口，術后傷口Ⅰ期愈合，無感染裂開等并發癥發生。究其原因如下：其一，抓住了開放性Logsplitter損傷處理的關鍵點，為創口的Ⅰ期愈合奠定了基礎。其二，筆者選擇空心螺釘作為內固定，減少了內固定物與污染組織的接觸。第三，充分的負壓引流是傷口愈合的保障。解剖復位、有效維持穩定是Logsplitter損傷獲得踝關節良好功能的基礎。由于Logsplitter損傷是一種特殊類型的高能量踝關節骨折，這種骨折由于距骨的軸向嵌入，導致下脛腓聯合移位，造成潛在的軟組織損傷，并有可能涉及距骨關節面，出現不良愈后的可能性大。同時開放性Logsplitter損傷屬于關節內骨折，關節內骨折脫位必須恢復正常的解剖關系，才能避免出現嚴重并發癥，而且這類損傷使踝關節周圍解剖結構變形錯亂，下脛腓聯合復合體幾乎完全損傷，解剖復位并維持踝關節的穩定是踝關節功能恢復的解剖學基礎；下脛腓聯合達到解剖復位是決定下脛腓聯合損傷預后最重要的因素，復位不良是患者預后差的主要因素之一，因此切開復位內固定和解剖修復固定下脛腓聯合是治療開放性Logsplitter損傷的難點。眾所周知，開放性骨折固定方式選擇不當可能會造成災難性后果，對于開放性Logsplitter損傷究竟選擇內固定或（和）外固定，是每位創傷骨科醫師面臨的難題，依據Gustilo分型，Ⅰ型患者清創的同時行內固定治療；Ⅱ型及以上患者由于軟組織捻挫傷嚴重，皮膚壞死、關節感染風險高，應先清創，Ⅱ期行內固定；而Krug等認為對于ⅢB、ⅢC損傷，應Ⅰ期清創，復位脫位的距骨，使內踝良好復位有限內固定，創面以VSD覆蓋，為日后早期手術提供條件。對于踝關節損傷嚴重無法內固定的，可行外固定架跨關節固定治療。本例患者為GustiloⅢA型損傷，筆者在Ⅰ期清創的基礎上行骨折切開復位空心螺釘內固定、下脛腓聯合分離復位空心螺釘內固定，同時Ⅰ期采用帶線錨釘修復了損傷的跟腓韌帶、距腓前韌帶。術后傷口及骨折愈合良好，復查踝關節正側位X線片關節脫位已完全糾正，下脛腓關節在位，右踝關節對應關系良好，同時CT確認下脛腓聯合解剖復位。末次隨訪時功能滿意，無明顯創傷性關節炎發生。
（5）治療體會。對于開放性Logsplitter損傷，在充分評估傷情及軟組織條件的基礎上，如若GustiloⅡ、ⅢA型損傷有較好的軟組織覆蓋或者污染不嚴重，皮膚壞死及關節感染的風險相對小，可在徹底清創的基礎上，解剖復位骨折，采用鋼板螺釘、空心釘有效固定骨折，同時最大限度地修復損傷的韌帶及關節囊，如果韌帶殘缺無法修復可待Ⅱ期重建，在充分負壓引流的基礎上Ⅰ期關閉傷口；對于ⅢB、ⅢC損傷，在Ⅰ期清創的同時恢復踝關節的解剖形態，骨折良好復位，采用克氏針等有限內固定，VSD消滅創面，Ⅱ期植皮或者皮瓣轉移的同時行骨折內固定處理。總之，無論屬于Gustilo的哪種分型，盡早徹底清創、良好復位，解除畸形及畸形所造成的血管、神經、皮膚受壓，恢復踝關節的解剖形態是關鍵。
（6）預后。Logsplitter損傷傷情復雜，預后較差。這是因為將近一半的Logsplitter損傷涉及到周圍組織，包括距骨關節面，后踝骨折（22％）、踝關節嵌入（26％），是潛在不良愈后的主要因素。創傷性關節炎也是不容忽視的問題，70％的患者影像學表現上可見踝關節創傷性關節炎。本例患者術后12個月隨訪時療效滿意，無明顯創傷性關節炎發生。開放性Logsplitter損傷明確診斷后根據傷情及傷口污染情況及早徹底清創，解剖復位骨折并糾正脫位，修復并保護周圍軟組織，選擇合適的內（外）固定，盡可能Ⅰ期閉合創口，臨床治療效果較理想，功能預后相對滿意。