急性多灶性腦出血（Acute multifocal cerebral hemorrhage，AMCH）是指各種原因引起的腦內同時或幾乎同時（48h）發生兩處及以上部位的出血，發生于雙側基底節區者，是AMCH中較為特殊的一種，其中也包括腦出血同時發生在腦的其它對稱部位，也叫急性對稱性腦出血。高血壓是顱內出血最重要的危險因素，導致單獨的基底節區血腫多見。多個自發同時發生的并不常見，在對稱基底神經節中發生的雙側出血是非常罕見的。
1.病例資料
患者男性，52歲，因“突發口角歪斜伴頭暈4小時”入院。于2017年11月23日入院。患者4小時前無明顯誘因出現口角歪斜，伴有頭暈，后癥狀逐漸加重出現言語不清，右上肢無力，遂至我院急診就診，行頭顱CT檢查示：左側基底節區腦出血。我科會診以“左側基底節區腦出血”收住院。既往高血壓病史7年，血壓最高180/100mmHg，入院，平時未規律服用降壓藥控制血壓，血壓控制較差，有心臟病史，平時服用阿司匹林，否認肝炎、結核病史、否認藥物過敏史。
查體：血壓173/90mmHg，神志清楚，GCS評分12分，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，光反射存在。右上肢肌力IV級，余肢體肌力V級，肌張力正常，右側偏身感覺稍減退。右側巴氏征（+），左側巴氏征（－）。
輔助檢查：頭顱CT檢查（本院，2017－11－23）示：左側基底節區示腎形高密度影，較大截面約17mm×37mm，血腫大小約9.5ml，周圍呈低密度影，中線結構基本居中，為左側基底節區腦出血表現（圖1A）。初步診斷：（1）左側基底節區腦出血（2）高血壓III級（很高危）。入院后暫予心電監護、吸氧、止血、控制血壓、營養神經、護胃等對癥治療。患者當日上廁所后突發意識障礙加重，昏迷、憋喘，予口咽通氣管應用，呼吸穩定后急查頭CT示雙側基底節腦出血（圖1B）。詳細告知患者家屬目前病情，家屬表示理解，轉入ICU監護治療。后與家屬充分溝通病情后，同意行雙側顱骨鉆孔腦內血腫外引流術（圖1C）。手術順利，術后予以抗炎、脫水、營養神經等治療，患者癥狀好轉，血腫基本吸收（圖1D），左上肢肌力III級，余肢體肌力V級，肌張力無明顯減退或增高，于2018年1月16日轉入當地醫院繼續治療。
2.討論
本例患者為中年男性，高血壓7年，未規律服藥，突發起病，以口角歪斜，頭暈，肢體無力為初始主要癥狀，上廁所后意識障礙加重，昏迷，急查CT示：雙側基底節區腦出血，符合AMCH的診斷，并考慮高血壓導致的腦血管破裂的可能性大。目前雙側基底節出血的機制仍不確定，大多數學者認為，急性多灶性腦出血的病因主要是高血壓和淀粉樣變腦血管病，其次為瘤卒中、血管炎、血管畸形、抗凝及溶栓治療、血管瘤、吸毒等。
目前報道雙側基底節區出血的原因有高血壓、外傷，甲醇中毒，糖尿病酮癥酸中毒，高滲糖昏迷，偏頭痛，抗凝血藥使用和真菌感染等。一個可能的機制是雙側豆紋動脈上的微血管瘤的同時破裂。另一種更具說服力的機制是一側腦出血后造成顱內壓升高或出血后疼痛刺激導致兒茶酚胺分泌增加，血壓進一步升高，短時間內引起對側的微動脈瘤的破裂所致。該患者左側基底節出血后，繼發右側基底節區出血，出血量相仿，形成較典型的鏡像現象，考慮一側腦出血后，在特定的血流動力學下，加上患者上廁所導致對側微動脈破裂，經隨訪，患者目前神志清楚，言語流利，左下肢肌力稍差，余肌力肌張力正常，可獨立活動。可見，繼發性高血壓性雙側基底節區腦出血雖然病情變化較快，但若能正確根據出血量、出血部位、患者意識變化等因素選擇治療方案，及時處理，患者預后仍較可觀。