腦膜瘤（meningioma）是由德國病理學家Virchow最早發現并描述有砂礫體存在的腫瘤。腦膜瘤是較為常見的顱內腫瘤，其發病率約占顱內腫瘤的15%~24%。腦膜瘤的病因迄今不完全清楚。臨床發現顱腦創傷、染色體突變、激素受體異常或者放射損傷如放射治療等均可是造成腦膜瘤發生的危險因素。
腦膜瘤有眾多分型，砂粒體型腦膜瘤（psammomatous meningioma，PM）僅是其中的一個亞型，其發病率相對較低，現將臨床工作中遇到的1例報道如下：
1.臨床資料
患者男性，53歲，緣于2個月前無明顯誘因出現頭暈，無明顯頭痛，持續時間數十分鐘至數小時不等，偶有惡心，無嘔吐，無左耳聽力下降，無肢體抽搐，無大小便失禁來本院就診，患者自發病以來精神可，飲食及睡眠可，二便正常，體質量無明顯減輕。
既往病史：十七年前因右耳中耳炎于外院行手術治療，遺留右耳聽力下降。否認“高血壓、冠心病、糖尿病”等病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，無創傷、輸血史，無食物藥物過敏史。入院時查體:T36.6℃，P75次/min，R19次/min，BP153/84mmHg（1mmHg=0.133kPa），意識清楚，語利，雙側瞳孔正大等圓，直徑約3.0mm，對光反應靈敏，頸軟無抵抗，心肺腹未見明顯異常。四肢肌張力正常，雙側肢體肌力5級，雙側肱二三頭肌，膝腱反射正常，雙側巴氏征陰性，Kernig征陰性。輔助檢查：當地醫院行頭顱CT（圖1）顯示，左額顳部可見一團塊狀高密度影，邊界尚清，與鄰近顱骨分界欠清，考慮左額顳部占位性病變。
圖1 患者頭顱CT圖像。 注：頭顱CT示左額顳部一團塊狀高密度影，邊緣不規則，部分邊界尚清，局部與鄰近顱骨分界欠清
患者于本院行頭顱MRI平掃+增強（圖2）顯示，左額顳部交界區可見一團塊狀異常信號影，T1WI表現為等/稍低信號，T2WI表現為稍低/稍高信號，液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）表現為等/低混雜信號，T1WI脂肪抑制序列表現為高/低混雜信號，邊界欠清；增強掃描局部見多發小斑片狀輕度強化，病變大小約6.1×4.3×4.8 cm（前后徑×左右徑×上下徑），病變部分臨近鞍上池及橋前池左側，左側側腦室受壓變窄，腦干左側受壓變形，左側外側裂池大部分顯示不清。術前考慮表皮樣囊腫可能性大，不除外骨或軟骨組織來源腫瘤。
圖2 患者頭顱MRI圖像。 注：頭顱MRI示左額顳部交界區團塊狀異常信號影，T1WI軸位（A）呈等/稍低信號，T2WI軸位（B）呈稍低/稍高信號，FLAIR軸位（C）呈等/低混雜信號，T1WI脂肪抑制序列軸位（D）呈高/低混雜信號，增強掃描（E-G）病變呈小斑片狀輕度強化
患者入院后完善相關檢查，擬行左額顳部占位性病變切除術，患者平車推入手術室，氣管插管全麻成功后，平臥，頭右側位，標記左額顳弧形切口，常規消毒鋪單，沿標記剪開頭皮，皮肌瓣成型，電鉆鉆孔，銑刀開顱，呈骨窗10×8 cm2，沿骨窗邊緣懸吊硬腦膜，放射狀剪開硬膜，見占位色白，血運中等，質地極硬，大小約8×4 cm，與周圍腦組織邊界清楚，應用磨鉆磨除，全切腫瘤，妥善止血，應用可吸收生物膜保護腦組織并嚴密縫合硬膜，硬膜外留置引流管一枚，三套連接片固定顱骨，逐層縫合肌肉及皮膚。手術順利，術中出血約500ml，未輸血；術畢器械棉片清點無誤，術中麻醉未醒，術畢患者恢復自主呼吸，帶氣管插管安返病房，血壓120/74mmHg，予Ⅰ級護理，輸液治療。病理結果：考慮左額顳部腦膜瘤，伴多量砂粒體形成（圖3）。
圖3 患者病理圖片。注：A：低倍鏡下（×40）左額顳部腫瘤組織中的砂粒體（箭頭所示為砂粒體）；B：高倍鏡下（×200）左額顳部腫瘤組織
2.討論
腦膜瘤多見于中老年女性，其在顱內任何部位均可發病，一般幕上發病率較幕下高，大腦凸面及矢狀竇旁發病率高于大腦鐮旁和顱底，臨床癥狀和體征因腫瘤生長部位不同而各有差異，典型的腦膜瘤一般具有特征性影像學表現，如增強掃描有明顯強化并可見腦膜尾征等，多數在術前則能做出正確診斷。少數腦膜瘤影像表現不典型，易造成誤診。腦膜瘤中出現鈣化的可能性約為20%~27%，密集點狀、線狀或團塊狀是其典型鈣化表現，完全鈣化型腦膜瘤較為罕見。
腦膜瘤中砂粒體的發生率約為10%,在腫瘤組織中形成許多礦物質化的同心圓結構和砂粒小體是PM的典型特征。砂粒體是一些存在于腫瘤組織中的病理性嗜堿性鈣化斑，直徑約為50~70μm，因其呈同心圓層狀排列，為多枚細顆粒樣分布，狀為散沙，故名為砂粒體。傳統觀點認為在腫瘤的快速增殖過程中，因其遠端較細的血管分支得不到充足血供而出現缺血，繼而形成血栓，從而導致腫瘤細胞發生壞死，壞死的腫瘤細胞互相融合后產生鈣鹽沉積而形成砂粒體。
楊若晨等研究認為砂粒體的成核點可能為腦膜瘤中的基質囊泡，其沉著于膠原纖維上從而使之發生礦化，因此螺旋狀排列的礦化膠原纖維及沉淀在其上的礦化顆粒所組成的集合體構造了腦膜瘤中砂粒體的同心圓層狀結構。Kubota等通過電鏡、免疫組化及免疫熒光研究腦膜瘤中的砂粒體，發現鈣化體、膠原纖維束及Ⅵ型膠原蛋白是其主要組成成分。
Tunio等研究發現砂粒體附近有表達骨橋蛋白的mRNA細胞存在，并且其與砂粒體位置相一致，因其可抑制細胞鈣化，故認為二者具有相關性：骨橋蛋白可使砂粒體的礦化程度保持在一定水平。回顧CT影像資料，左額顳部表現為大片鈣化密度影，以寬基底與硬腦膜相連；顱內表皮樣囊腫也可見鈣化，其多為炎性反應所致，嵌于囊腫之中或環繞周圍，在橋小腦角區及鞍區較為多見。
表皮樣囊腫為一種先天性胚胎性腫瘤或后天獲得性腫瘤（手術、創傷等），影像學表現因囊內容物成分不同而表現各異；在T1WI上多表現為不均勻低信號，T2WI上多表現為顯著高信號，彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）上多表現為明顯高信號；少數因囊內出血或脂質含量高在T1WI及T2WI上表現為高/低混雜信號；增強掃描可表現為無明顯強化，當囊腫內出血或感染時可表現為輕中度強化；當出現鈣化時可表現為明顯低信號。
顱內表皮樣囊腫形態多欠規則，有鉆縫生長特征；DWI上呈高信號是診斷顱內表皮樣囊腫的重要依據，本組病例術前未行DWI檢查，對診斷有一定的影響，仔細觀察本組病例增強掃描呈輕度不均勻強化，與典型表皮樣囊腫的無明顯強化也有不同。本例通過回顧CT資料或行DWI檢查能夠同表皮樣囊腫鑒別，但是同顱內骨或軟骨來源腫瘤鑒別仍困難。軟骨瘤在中樞神經系統較為罕見，其發病率約占顱內原發性腫瘤的0.2%~0.3%，顱底軟骨瘤多位于斜坡和鞍旁，大腦凸面和腦實質內偶可見到，顱內軟骨瘤在MRI平掃上多呈混雜信號，瘤中鈣化成分在T1WI和T2WI上均表現為低信號，未鈣化部分則在T1WI上呈不均勻低信號；T2WI上呈不均勻高信號。
CT和MRI檢查在診斷PM時各有優缺點，CT對鈣化及骨性結構觀察較MRI敏感，對細微骨質破壞及骨質增生顯示清楚，而MRI對于軟組織分辨率更勝一籌，對于瘤內混雜成分顯示較好，其可以任意角度成像，對于腫瘤的顯示更為全面，如本例患者在本院直接行MRI檢查造成與表皮樣囊腫難以鑒別，若有CT圖像，則能夠對鑒別診斷提供更多信息，因此聯合CT和MRI檢查，對提高對PM診斷準確性很有幫助。
文獻報道腦膜瘤鈣化可見于PM和纖維型腦膜瘤，完全鈣化型PM易與骨瘤造成誤診，單靠影像學表現不能將二者完全區分，術后的病理診斷才是確診該病的金標準。本例腦膜瘤為完全鈣化型，位于左額顳部，主要臨床表現為頭暈，持續時間長短不等；在CT表現為團塊狀高密度影，在MRI平掃上表現為混雜稍低/等/稍高信號，在增強掃描上局部多發小斑片狀輕度強化，其術前最大的鑒別診斷也為骨瘤；但病理結果中觀察到腦膜瘤腫瘤組織以及砂粒體，故確診為PM。
也有文獻報道，在CT薄層掃描上，PM與顱骨內板之間可見不完整的細線樣略低密度影，而骨瘤與顱骨內板之間無此征象。本例患者因CT影像資料為外院提供，未提供薄層圖像，所以未見此征象。查閱其它文獻也未見有關于此征象的報道，故此征象有待于進一步證實。有文獻報道，PM在T1WI上可表現為高信號，但較為罕見；其主要原理為面積較大的鈣鹽顆粒與水溶液的交界面可形成水分子層，其可使該層面的水分子共振頻率下降，從而縮短縱向弛豫時間，在T1WI上表現為高信號。
腦膜瘤中砂粒體的主要成分為羥基磷灰石，其表面積較大，多為六方晶系，故在其礦化的某一階段，T1WI呈現高信號。鈣化呈T1WI高信號易與出血及脂性成分混淆。Niiro等研究表明非鈣化型腦膜瘤較鈣化型腦膜瘤的增長率明顯增高。Nakasu等發現非鈣化的腦膜瘤具有較高增殖潛能，而彌漫性鈣化性腦膜瘤增殖潛能較低。Das則認為腫瘤細胞中的砂粒體成分會阻礙腫瘤細胞的生長及壞死，甚至阻礙腫瘤細胞的轉移。本例患者因術后時間較短，目前未見明顯復發征象，還需要繼續隨訪。雖然有研究證明PM術后復發概率很低，但術后定期的影像學檢查仍是十分必要的。
總之，盡管PM缺乏一些特征性的影像學表現，但是熟悉PM的病理學特征，聯合多模態檢查手段（包括CT和多序列MRI檢查），辨識影像學征象，對提高PM診斷準確性提供幫助。