患者，男，69歲，60kg，入院1周前在外院行CT檢查時發現右下肺腫物，擬在全身麻醉下行經胸腔鏡右下肺癌根治術。患者既往高血壓病史十余年，口服厄貝沙坦，近期控制在130/85mmHg左右。患者于2012年6月行左上顎鱗癌根治術，術后經多次放療，最終導致下頜關節鈣化僵硬，無法張口。術前檢查血常規、生化檢查、心電圖正常。血氣分析示PaO2 82mmHg，PaCO2 41mmHg，SaO2 97.4%。此外，患者因無法開口導致講話含糊不清，直接對話交流有一定障礙，術前溝通需借助紙筆等。

入室后患者神志清楚，行常規生命體征監護，NIBP138/81mmHg，HR72次/分，SpO2 95%，BIS96。查體示張口重度受限，上下切牙切緣間距最大不到5mm，同時有部分上下牙交錯，左側上頜牙缺失，呈1～2 cm空隙，雙腔氣管插管無法進入，擬按術前預案行單腔氣管插管+支氣管封堵器，隔離右肺。另考慮到快誘導可能引起患者舌根后墜，但其口腔無法打開，有造成“無法插管、無法氧合”嚴重后果的可能，因此計劃行保持自主呼吸的鎮靜下慢誘導麻醉。

首先開放外周靜脈通道，行右美托咪定60μg泵注，10min內泵注完畢；用帶柔性噴頭的噴藥器于患者舌根部噴灑丁卡因，同時經鼻腔行呋麻滴鼻液浸潤，面罩充分吸氧3min（流量8L/min，濃度100%）；靜脈緩慢靜注咪達唑侖2mg，羥考酮3mg，此時BIS約70，SpO2 96%，環甲膜穿刺注入2%利多卡因3ml，患者出現輕度嗆咳。此后，取表面涂有利多卡因膠漿的ID7.0加強型氣管導管，垂直面部緩慢插入鼻腔，直達咽部；纖支鏡以石蠟油潤滑后置入管腔，引導氣管導管繼續進入，直至見到會厭和聲門后進入主支氣管，調整插管深度后固定氣管插管。全程患者有自主呼吸，深度鎮靜復合適度鎮痛，同時可喚醒，安全性極高；因操作時間較一般插管操作長，且鎮靜程度深導致呼吸淺慢，SpO2略有下降，但始終未低于92%。插管成功后接麻醉機，檢查肺部通氣良好，給予肌松藥后行機械通氣，SpO2回升至100%。

繼而擬行支氣管封堵，型號7Fr，但因該患者支氣管直徑明顯增粗，導致氣囊充氣至最大后仍封堵不完全，氣囊直徑（Φa）＜右主支氣管內徑（Φb）（圖1），術側肺塌陷不佳，無法繼續手術。因本單位尚無9Fr的封堵器，同時患者病灶在右下肺，臨時決定在纖支鏡引導下繼續將封堵氣囊下移，行選擇性右中間干支氣管封堵，結果顯示右肺中葉及下葉萎陷良好，右肺上葉正常通氣（圖2），手術順利完成。術中麻醉滿意，手術順利，時程約70min，出血量約100ml，未輸血，術后患者清醒，拔除氣管插管，安返病房。

患者在拔管前BP131/82mmHg，HR78次/分，SpO2100%，拔管后2minBP145/87mmHg，HR84次/分，SpO2 98%。次日隨訪患者生命體征平穩，意識同術前，無任何麻醉及手術不良記憶，無聲嘶、咽痛及咽部出血。

討論

隨著胸科微創技術及ERAS流程的飛速發展，很多肺部手術都選擇在肺隔離后單肺通氣的條件下進行，可為手術提供良好的視野及操作空間。雖然雙腔氣管導管和支氣管封堵器都可提供滿意的肺隔離，但臨床上常首選雙腔管，因其操作簡單，可為術側提供選擇性持續氣道正壓，同時管腔直徑較大，方便吸痰及纖支鏡操作。但不可否認的是，在某些特定情況尤其是因手術或其他原因導致上呼吸道解剖結構改變的患者，支氣管封堵器則優勢凸顯。

有研究報道，行單肺通氣時支氣管封堵器較雙腔管插管時間明顯縮短。另外，術后聲嘶與咽痛的發生率及嚴重程度與氣管導管的直徑大小也存在相關性。如患者高齡或術前肺功能較差，不能耐受單肺通氣時，支氣管封堵器還可行選擇性肺葉封堵，提高圍術期患者安全。

具體來說，術前肺功能不全、臨界性肺功能儲備、支氣管胸膜瘺等患者更需運用選擇性肺葉封堵技術。本例患者因封堵器型號不匹配，臨機采取了右中間干支氣管封堵的策略滿足了微創手術需求，在未來的同類手術肺隔離預案中，也不失為一種較好的選擇。此外，在某些如肺毛菌病等特殊疾病的手術中，雙腔支氣管導管還能與支氣管封堵器聯合應用，可有效避免手術引起的患側壞死感染組織或體液滲漏至健側。

本例患者由于上顎癌術后導致上呼吸道解剖結構改變，要達到滿意的肺隔離條件，支氣管封堵器是唯一選擇，如失敗則必須改為開胸手術，影響患者的快速康復。因術中改行了下一級支氣管選擇性封堵，還需注意避免影響術中肺切割縫合器操作。此外，本病例教訓是，由于術前準備的支氣管封堵器型號不全，導致無法順利行主支氣管封堵，若遇到類似的右上肺腫瘤患者，則很難完成術側肺葉隔離，因此，術前充分的預案討論、后備方案選擇及相關器材準備在本類患者中尤為重要。