臨床資料

患者女性，58歲，2019年3月因“右膝關節疼痛5年，左膝關節疼痛1年”入院，于我院攝全下肢X線片提示雙膝關節退行性病變（圖1a），門診擬“雙膝關節退行性病變”收入院。查體：雙膝關節輕度內翻畸形，雙膝關節內側間隙壓痛，右膝關節浮髕試驗陽性，左膝關節活動度0°～100°，右膝關節活動度0°～115°，雙膝關節髕股研磨試驗陽性，肌力正常，其他實驗室檢查均為陰性。術前完善相關檢查檢驗，排除手術禁忌。術前影像學測量指標：左膝關節截骨間隙9．3mm。于入院后第2天在全身麻醉下行左膝關節開放楔形脛骨高位截骨（OWHTO）聯合TomoFix鎖定鋼板內固定術。術中雙平面截骨，根據術前下肢力線得出截骨所需糾正的角度，用骨刀及撐開器撐開截骨間隙，謹慎操作避免外側皮質骨折，C形臂X線機透視見力線滿意及合頁完整后用TomoFix鎖定鋼板固定。術后第1天床旁攝左膝關節正側位X線片見外側合頁正常（圖1b）。術后4d患者出院。術后1個月復查時，膝關節正側位X線片示：左膝關節外側合頁骨折（圖1c）。考慮患者左膝關節延遲性TakeuchiⅡ型外側合頁骨折。患者否認外傷史，且未訴不適，患肢屈曲活動可，可負重行走，考慮下肢力線角度未丟失，骨折處較穩定，斷端出現骨痂愈合跡象，囑患者減少負重活動及支具保護等保守治療，逐月復查。術后2個月（圖1d）、3個月（圖1e）、4個月（圖1f）、6個月（圖1g）、7個月（圖1h）復查左膝關節正側位X線片或全下肢X線片未見骨折處位移，骨折處逐漸愈合。術后7個月，患者自訴左膝關節恢復良好，癥狀較前明顯改善，右膝關節疼痛較前顯著，患者手術意愿強烈，于2019年10月5日，在全身麻醉下行右膝關節OWHTO聯合TomoFix鎖定鋼板內固定術。術中透視見力線滿意，合頁完整，術后囑患者6周內拄雙拐部分負重，術后6周逐漸負重。術后3d膝關節正位X線片（圖1i）示：右膝關節內側間隙較前增寬，外側合頁完整，未見骨折。右膝關節術后1個月（圖1j），3個月（圖1k），6個月（圖1l，1m）雙膝關節正位X線片或全下肢X線片示：右膝關節脛骨高位截骨術后未見異常，左膝關節外側合頁骨折處骨折端愈合，雙下肢力線正常。末次隨訪，患者雙膝關節活動度良好，雙膝可完全負重行走，未訴其他不適。

討論

在膝關節骨性關節炎的中期，OWHTO是緩解膝關節疼痛、延緩膝關節退變的有效措施。既往Mate分析也表明，與單髁置換術中短期臨床效果比較，脛骨高位截骨術治療內側間室骨關節炎是一種比較好的選擇方式。而OWHTO術后最常見的并發癥就是外側合頁骨折。既往文獻統計，外側合頁骨折的發生率15．6％～25．4％。既往研究發現，外側合頁骨折會導致截骨后脛骨初始不穩定，進而發生截骨部位微動增加、矯正度數丟失、截骨延遲愈合甚至不愈合等并發癥的發生，因此外側合頁骨折的預防及處理就顯得尤為重要。

（1）外側合頁骨折的發生原因。在術中，TakeuchiⅠ型骨折形成的主要原因是截骨線過深，合頁保留過窄，術中操作及人員配合出現偏差等；導致Ⅱ型骨折的主要原因是截骨線過低，下方的皮質骨較脆，易導致向截骨線以遠的骨折；導致Ⅲ型骨折的原因是保留合頁過寬，截骨深度不夠，在撐開時導致經脛骨平臺的骨折。既往研究發現，撐開間隙的過大與外側合頁端斷裂密切相關。在術后，延遲性合頁骨折，可能由于術中隱匿性骨折未發現、患者體重較大且過早負重、不合適的功能鍛煉甚至再次外傷等原因引起。Schr觟ter等研究證實隨著術后負重時間延長，可能導致外側鉸鏈斷裂。

（2）預防外側合頁骨折的措施及個人體會。預防術后外側鉸鏈骨折的措施及筆者體會如下：①術中合頁保留合適的長度，以1cm為宜。②合頁位置位于干骺端，以導針指向腓骨頭中上1／3或距外側關節面1．5cm為宜，位置不要過低，下方的皮質骨容易發生合頁斷裂的情況。③截骨成功后應緩慢撐開截骨間隙，也可防止術中出現鉸鏈的斷裂。④選擇合適配套的鋸片，防止擺動幅度過大，導致合頁的斷裂。⑤完善術前準備，若患者截骨間隙過大，則應警惕術中合頁骨折風險。⑥術中保證截骨處后方皮質的完全截開，截骨前間隙與后間隙比例在1∶2或2∶3，這樣操作既可以預防合頁的斷裂又可保持正常的后傾角度。⑦堅強的內固定可有效保證截骨處的穩定性，選擇合適的內固定材料既可保證術后負重的安全性，又是出現Ⅰ類骨折時的有效補救措施。⑧完善術后護理，普及科學的功能鍛煉方法，防止患者過早的完全負重，減少術后合頁骨折的風險。⑨Tomofix鎖定鋼板因具有較好的角度穩定性，對于穩定骨折可不做特殊處理，但需警惕術后骨折愈合延遲或不愈合，甚至矯正角度丟失的風險。⑩對于術中隱匿性骨折，筆者建議，若外側鉸鏈骨折的多種危險因素同時存在，術后可復查患肢膝關節CT，對于隱匿性骨折的鑒別診斷和及時干預具有積極意義。

（3）外側合頁骨折的處理。在術中，若出現TakeuchiⅠ型骨折，因骨折端較為穩定，術中堅強的內固定（如Tomofix鎖定鋼板內固定）可以對外側鉸鏈斷裂處起到加壓作用，通過加壓的方式使得骨折端貼合，利于術后愈合。若出現TakeuchiⅡ型骨折，因骨折處不穩定，在堅強內固定加壓的同時，筆者建議截骨處植骨，特別是截骨間隙較大的患者。若出現TakeuchiⅢ型骨折，因屬于關節內骨折，在復位后，考慮堅強的內固定及植骨也不能穩定脛骨平臺處的骨折端，則需經外側加用拉力螺釘保護，以免骨折移位產生。對于術中難以發現的骨折，應注意術后延遲性外側鉸鏈斷裂。本例患者就屬于術中透視未見外側鉸鏈斷裂，術后1個月發現外側鉸鏈骨折，患者可部分負重行走，且未見明顯外翻畸形（過度糾正＜3°），因此建議患者減少負重活動，經保守治療后外側鉸鏈斷裂處及截骨處愈合良好。既往Seung－Beom等研究發現，未移位（＜2mm）外側鉸鏈斷裂的患者經保守治療可逐漸治愈，無須手術治療。若術后出現患肢矯正過度導致外翻畸形明顯（過度糾正＞3°），患肢因外翻疼痛劇烈或內固定物的失效，筆者建議再次手術或翻修手術，術中堅強內固定以糾正畸形。另外，發生TakeuchiⅡ型及Ⅲ型骨折的患者，應根據具體情況適當延長完全負重的時間，定期復查患肢膝關節正側位X線片，影像學發現骨痂形成才能完全負重。

綜上所述，本例患者雙側脛骨高位截骨術后隨訪1年，左側膝關節延遲性Ⅱ型外側合頁骨折在保守治療后逐漸愈合，術后雙膝關節癥狀較術前明顯改善，患者術后恢復滿意。針對外側鉸鏈骨折的發生原因，應采取積極的預防措施，以減少術后并發癥的產生。