患者，男，32歲，BMI22.6kg/m2，ASAⅠ級，因“左小腿間斷疼痛2年，加重1周”入院。患者2年前無明顯誘因下出現左小腿疼痛，間斷發作，1周前上述癥狀突然加重。患者既往體健，查體示左小腿觸痛壓痛明顯。輔助檢查：MRI示比目魚肌內異常信號，心臟超聲、肝腎功能及電解質檢查未見異常，診斷為“左小腿血管瘤”，擬在全身麻醉下行“左小腿腫物切除術”。
患者入室后于右側上肢建立靜脈通路，常規監測患者ECG、BP、HR及SpO2等生命體征，BP130/67mmHg，HR78次/分，SpO2 100%。面罩給氧去氮，全身麻醉誘導給予鹽酸戊乙奎醚0.2mg、丙泊酚100mg、舒芬太尼20μg，順式苯磺酸阿曲庫銨20mg，5min后在可視喉鏡下置入ID7.0mm加強型氣管導管，連接呼吸機機械通氣。
麻醉過程予以患者瑞芬太尼0.15～0.25μg·kg－1·h－1、1%丙泊酚10～20ml/h靜脈泵注，1%～1.5%七氟醚吸入維持。麻醉平穩后，取俯臥位，左大腿中上1/3置電動止血帶，壓力40kPa。因探查血管瘤不順利，手術時間明顯延長，機械通氣3h時用動脈血氣針（safePICO23G×25mm）經左側橈動脈盲穿采血行動脈血氣分析。
具體操作如下：穿刺點皮膚消毒，用左手食指觸摸患者橈動脈搏動最強處，即橈骨莖突近端1cm，右手持血氣針與皮膚呈30°刺入橈動脈，穿刺1次成功獲得所需采血量后，迅速拔針，用無菌棉簽按壓3min后用醫用膠布加壓包扎。血氣分析結果無異常，橈動脈穿刺處未見血腫形成，手術時間210min，術中失血量約20ml，術畢安返病房。
術后1d，患者訴左腕部疼痛，查房醫師囑多活動，疼痛未減輕。術后6d，患者無意觸及左腕部疼痛處有震顫，并可聞及吹風樣雜音，遂予血管超聲檢查。超聲結果示：左側頭靜脈與橈動脈遠心段相通，相通之處2.2mm，頭靜脈遠心段內徑增寬約5.2mm，流速約100cm/s，橈動脈內徑約3.7mm，流速約112cm/s，左側頭靜脈與橈動脈之間形成動靜脈瘺（arteriovenous fistula，AVF）。
在超聲引導下給予彈力繃帶和紗布加壓包扎一周后，癥狀未減輕，轉血管外科，在局部麻醉下行瘺支結扎術，術畢癥狀消失，術后隨訪無復發。
討論
AVF是動、靜脈之間的異常交通，血液由高壓力的動脈流向低壓力的伴行靜脈。近年來，隨著動靜脈穿刺血管檢查和介入治療的增多，醫源性AVF的發病率呈增加趨勢。動脈抽血時體位固定不佳導致針尖在穿刺時對血管壁造成切割，動脈和靜脈同時受損傷，特別是靜脈血管損傷，難以愈合，由于動、靜脈是伴行關系，高壓的動脈血直接流入靜脈，形成AVF。
AVF一般表現為創傷部位局部搏動性包塊、可觸及震顫、聽診可聞及連續性血管雜音、可有淺表靜脈曲張和皮溫增高等癥狀。目前已有文獻報道AVF多為反復穿刺或長時間置管所導致，而在該病例中，僅一次動脈穿刺即引起AVF。該患者動脈穿刺導致橈動脈－頭靜脈AVF可能與以下因素有關：
（1）患者術中為俯臥位，該體位時心臟的位置高于頭部和四肢;俯臥位以及腹壓增加使患者膈肌運動受限，胸廓順應性降低，從而使胸廓內壓力升高，以上因素導致上肢靜脈回流受阻，引起頭靜脈充盈增加，從而使其在橈動脈穿刺時更易損傷;同時由于俯臥位導致患者腕部未充分伸展，橈動脈與頭靜脈可能貼合緊密，增加同時穿通兩者的可能性。
（2）在使用下肢止血帶期間，由于血管床縮小導致體循環阻力增加，MAP比麻醉誘導后15min高27%，高血壓是患者獲得AVF的相關危險因素。該例患者使用下肢止血帶，導致動脈血壓升高，在穿刺過程中，由于動脈和靜脈之間的壓力梯度升高，促進AVF的形成。
（3）該病例穿刺時30°斜向進針，拔針后直接按壓皮膚穿刺點而忽略了其與血管穿刺點可能不在同一位置，棉簽與皮膚接觸面小，不易完全覆蓋穿刺點，俯臥位按壓時操作不便可能挪動按壓位置。同時穿刺后按壓時間不足，也可能會造成壓迫無效，促進AVF形成。
AVF繼發于動脈穿刺雖然罕見但可以預防：（1）橈動脈穿刺需要嚴格掌握指征，若體位特殊或橈動脈搏動難以觸摸時，可借助超聲輔助穿刺以提高穿刺成功率，避免反復穿刺。（2）持續監測患者血壓：在血壓較高時，動脈穿刺點可能難以閉合。（3）穿刺后加壓包扎，可適當增加按壓面積及按壓時間，觀察是否出現血腫、震顫等異常。
綜上所述，動脈穿刺后麻醉科醫師不應忽視AVF發生的可能性。避免反復穿刺，有效壓迫止血是預防AVF的關鍵。同時應加強術后隨訪，若穿刺部位出現AVF相關癥狀，應及時進行有效處理。
來源：栗樂樂,周彥伯,張偉.動脈穿刺致橈動脈-頭靜脈動靜脈瘺一例[J].臨床麻醉學雜志,2021,37(01):109.