【一般資料】
農民，男性，61歲
【主訴】
主因:頭暈4天入院。
【現病史】
患者緣于入院前4天無明顯誘因下出現頭暈,呈陣發性,當時伴站立及行走不穩,休息后可緩解,無視物旋轉,無耳鳴,無惡心、嘔吐,無肢體活動障礙,無胸悶、氣短,無腹痛,腹瀉,無意識障礙及大小便失禁。就診于當地診所,給以口服藥物治療(具體名量不詳),效果不佳,今為進一步診治來我院就診,查頭顱MRI示:兩側側腦室旁、兩側額頂葉條片狀慢性缺血性改變;心電圖示:竇性心動過緩心律58次/分。遂以“椎基底動脈供血不足”入我院。自發病以來,神清,精神差,飲食、睡眠差,大小便如常
【既往史】
既往否認高血壓病史,否認冠心病病史,否認糖尿病、慢性支氣管炎等慢性病史,否認肝炎、結核及其他慢性傳染病病史,無外傷、手術及輸血史,無食物及藥物過敏史。
【查體】
查體:體溫36.5℃·脈搏58次/分·呼吸18次/分·血壓132/79mmHg·發育正常,營養中等,神志清楚,言語流利,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點。雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞及干濕羅音及哮鳴音。心臟濁音界不大,心律58次/分,律整,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟,肝脾未觸及,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經系統:意識清青楚,言語流利,雙側瞳孔等大、等圓,間接、直接對光反射存在,四肢肌力、肌張力未見明顯異常。頸無抵抗,克氏征陰性,巴氏征陰性
【輔助檢查】
輔助檢查:頭顱MRI示:兩側側腦室旁、兩側額頂葉條片狀慢性缺血性改變。
【初步診斷】
1.椎基底動脈供血不足;2.心律失常竇性心動過緩。
【鑒別診斷】
顱內占位性病變：顱內腫瘤出現偏癱等局灶性體征但是發展慢，顱內壓增高癥不太明顯，ct可鑒別
【診療經過】
低鹽低脂飲食.進一步送檢血常規、尿常規、血脂、血糖、肝腎功能、電解質等待結果,待結果回報以指導進一步臨床用藥;.暫給予靜點天麻素、依達拉奉、銀杏葉提取物等藥物治療,密切觀察病情變化。,
【臨床診斷】
1.椎基底動脈供血不足;2.心律失常·竇性心動過緩。
【病例分析/討論】
患者在平時飲食生活中需要低鹽低脂，等待化驗結果，如血脂高，可以加用立普妥口服，一片，一天一次，麝香保心丸口服，
病例來源：愛愛醫
