尿培養操作規范

 尿路感染是指尿道內有大顯微生物繁殖而引起的尿路炎癥。感染并非是一種單一的疾病，而是一種臨床綜合癥。根據感染可分為上尿路感染（如腎孟腎炎）及下尿路感染，男性還可出現前列腺感染，不同部位同及時感染也很常見。尿路感染是人類最常見的感染之一，可發生于各個年齡段的人群，好發于女性，男:女之比為1:10。典型的臨床表現為發熱、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難和恥骨尋上壓痛，表現可因患者的年齡和健康狀況不同而異。新生兒尿路感染的癥狀往往是非特異性的、模糊的，可表現有厭食，嘔吐，倦怠，無發熱的菌苗血癥等；嬰兒期直到2歲，常有高熱；2歲以后的尿路感染才會有典型的臨床表現；老年患者的尿路感染常缺乏明顯的癥狀，更易造成菌血癥和急性腎功能衰竭，應引起重視。診斷尿路感染最常用的方法是進行尿液標本的細菌學檢查，主要致病菌可因尿路感染的原因不同而有所不同（表1）。
一、尿液標本采集和運送
1. 采集指征：（1）有典型的尿路感染癥狀；(2）肉眼膿尿或血尿；（3）尿常規檢查表現為白細胞或亞硝酸鹽陽性；(4)不明原因的發熱，無其他局部癥狀；（5）留置導尿管的患者出現發熱；（6）膀胱排空功能受損；(7）泌尿系統疾病手術前。
2. 采集方法：標本采集應力爭在未使用抗生素之前．注意避免消毒劑污染標本，方法有：(1）清潔中段尿：最好留取早晨清潔中段尿標本，囑咐患者睡前少飲水，清晨起床后用肥皂水清洗會陰部，女性應用手分開大陰唇，男性應翻上包皮．仔細清洗，再用清水沖洗尿道口周圍；開始排尿，將前段尿排去，中段尿約10-20ml直接排入專用的無菌容器中，立即送檢，2h內接種。該方法簡單、易行，是最常用的尿培養標本收集方法，但很容易受到會陰部細菌污染，應由醫護人員采集或在醫護人員指導下由患者正確留取。（2）恥骨上膀胱穿刺：使用無菌注射器直接從恥骨上經皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液，是評估膀胱內細菌感染的“金標準”方法，但有一定的痛苦．患者難以接受。主要用于厭氧菌培養或留取標本困難的嬰兒尿標本的采集。(3）直接導尿：按常規方法對會陰局部進行消毒后，用導尿管直接經尿道插人膀胱，獲取膀胱尿液，可減少尿液標本污染，準確地反映膀胱感染情況。但有可能將下尿道細菌引入膀胱，導致繼發感染，一般不提倡使用。（4）小兒收集包：對于無自控能力的小兒可應用收集包收集尿液，這種裝置由于很難避免會陰部菌群污染產生假陽性，所以只有在檢驗結果為陰性時才有意義。如果檢驗結果為陽性，應結合臨床進行分析，必要時可使用恥骨上膀胱穿刺或導尿法留取尿液進行復檢。（5）留置導尿管收集尿液：利用留置導尿管采集標本時，應先消毒導尿管外部，按無菌操作方法用注射器穿刺導尿管吸取尿液，操作時應防止混入消毒劑，注意不能從尿液收集袋中采集尿液。
3. 采集容器：（l）應由不與尿液成分發生反應的惰性材料制成；(2）潔凈、無菌、加蓋、封閉、防滲漏；(3）不含防腐劑和抑菌劑；(4）廣口、具有較寬的底部、容積應＞50ml、盒蓋易于開啟。
4. 標本運送：標本采集后應及時送檢、及時接種，室溫下保存時間不得超過2h（夏季保存時間應適當縮短或冷藏保存）,4℃ 冷藏保存時間不得超過8h，但應注意冷藏保存的標本不能用于淋病奈瑟菌培養。
標本驗收
1．申請單驗收：要求尿培養申請單除患者的基本信息以外還應包括標本收集時間、收集方式、是否已使用抗生素等，驗收時應檢查申請單是否填寫完整。
2．標本驗收：(l）檢查標本標識是否與申請單相符；(2) 檢查標本容器有無溢漏、滲出，是否加蓋；(3）檢查送檢時間是否超過規定的標本保存時間。
3．不合格標本處理：(1）對申請單信息不全者應設法與臨床醫師取得聯系；(2）對標識不符、送檢容器不合格，送檢時間超過規定時間的標本應注明原因，退回，要求重新留取標本，并做記錄。

二、實驗室檢查

1．涂片檢查：尿路感染標本可直接做細菌培養，無需常規進行涂片檢查。對于臨床懷疑淋病奈瑟菌、假絲酵母菌或結核分枝桿菌感染的標本可用無菌吸管吸取尿液5-10ml置無菌試管中，3000-4000r/min離心30min，傾去上清液，取沉渣涂片，行革蘭染色或抗酸染色后鏡檢。

 2．細菌培養：(l）普通培養：將收集標本的容器輕輕旋轉混勻，用定量接種環分別取尿液lul涂抹接種血平板和麥康凱平板（或中國藍平板），35-37℃培養18-24h，觀察結果。對導尿、恥骨上膀胱穿刺和已使用抗生素治療的患者標本應增加一個10ul接種量。（2）特殊培養：對懷疑有苛養菌感染者應采用恥骨上膀胱穿刺或導尿法采集樣本，加種一塊巧克力平板，置5%CO2環境中培養48h。檢查淋病奈瑟菌、結核分枝桿菌感染時無需做定量培養，可將標本離心后取尿沉渣進行培養，以提高陽性率。（3）普通培養18-24h無細菌生長時，應將所有培養基繼續培養24h。

四、結果觀察和報告

1. 結果觀察和評價：(l)菌落計數：計數平板上的菌落數，采用1ul接種量者，將菌落數乘以103；采用10ul接種量者，將平板菌落數乘以102，即為每ml尿液中所含有的細菌數（CFU/ml）。如菌落生長過多無法精確計數時，則報告＞105CFU /ml。（2）結果評價：正常情況下從腎臟排泌至膀胱的尿液是無菌的，但膀胱中的尿液經尿道排出體外時可受到下尿道中正常菌群的污染，而出現細菌。因此對不同方法獲取的尿液標本培養結果需正確評價，才能有效指導臨床合理治療。一般認為，清潔中段尿標本中單種細菌菌落數＞105 CFU/ml可能為感染；<5×104CFU/ml可能為污染，在兩者之間需要根據具體情況進行評估。

 2．陰性培養結果報告：培養48h無菌落生長，即為陰性。接種lul尿量者，應報告“培養48h，菌落計數＜103CFU/ ml”；接種10ul尿量者，應報告“培養48h，菌落計數＜102CFU/ml”。

 3. 陽性培養結果報告：無意義的陽性培養結果報告；純培養報告“革蘭×性×菌生長，菌落計數：××CFU/ml”；混合菌生長報告“革蘭×性×菌和革蘭×性×菌混合生長”。有意義的陽性培養結果報告：報告菌落計數、細菌種屬名稱及標準抗菌藥物敏感性試驗結果。
 附錄
1. 關于尿培養標本的接種：由于自然排尿收集的標本很難避免會陰部及下尿道細菌污染，所以需要定量接種、合理評價才能判斷培養的細菌是否與尿路感染有關。定量接種的方法有直接劃線法和傾注平板法兩種，后者由于操作步驟繁瑣，已幾乎不被臨床實驗室使用。直接劃線接種法的關鍵是應保證接種量的準確性，可使用1ul或10ul的定量接種環，方法是將接種環校準后，以垂直方向持拿，使環圈剛好浸人尿液表面（不可使尿液碰到環上方的環柄），取尿液進行接種。無定量接種環的實驗室，可使用無菌的5ul微量移液器吸取尿液加人平板，再用接種環劃線接種，將平板菌落數乘以200，即為每ml尿液中所含有的細菌數（CFU /ml）。

 2．關于尿培養檢驗培養基的選擇：沒有一種平板可以適合所有尿道病原體的生長，所以應該根據標本來源及臨床對目標菌的要求選擇適合的培養基和培養條件。普通培養推薦使用血平板和麥康凱（或中國藍）平板，不能以血平板代替麥康凱或中國藍平板。
3. 關于尿培養結果評價：菌落計數＞105CFU/ml時只是判診斷尿路感染的一般標準。對一個實驗室而言，如果僅使用一個標準對實驗結果進行解釋，那么若標準制定過松，將會造成抗生素濫用和不必要的資源浪費；制定過嚴，將有可能導致尿路感染的漏診。所以每個實驗室應在與臨床醫師密切合作的基礎上，根據不同的情況制定不同的解釋標準。尿培養菌落計數可受多種因素的影響，在一些患者即使菌落數較少，也有明顯的臨床意義，所以對菌落數＜5×104CFU/ml，“規范”中認為無意義的陽性結果，不應隨意丟棄，必要時應很據患者的具體情況或與臨床醫師聯系后，決定是否需要做細菌鑒定和藥敏試驗。以下因素可使尿液中細菌數量減少，判斷結果時應予以注意：(l)使用抗生素治療，細菌生長受到抑制；(2)尿液稀釋，尿比重＜1.003，營養成分減少，細菌生長遲緩；(3)尿pH <5.0或＞8.5，細菌生長受阻；(4)尿頻時，膀胱內細菌停留時間短，菌落數減少；(5)尿道口消毒液混入標本中，影響細菌繁殖，菌落數減少；(6)不同種類的細、生長速度不同、營養要求不同，菌落計數有所不同，有文獻推薦：革蘭陰性菌以菌落計數＞105CFU/ml，而革蘭陽性菌以菌落計數＞104CFU/ml為診斷尿路感染的標準。

 4. 尿培養檢驗中常見的錯誤：(l)將尿液標本接種于增菌液中；(2)將中段尿標本離心后取沉渣進行一般細菌培養；(3)標本保存時間超時，細菌大量繁殖；(4)直接用導尿管頭劃線培養；(5)使用中段尿標本做厭氧菌培養。