血培養的污染問題及其鑒別

血培養的污染問題及其鑒別

要求：為了將血培養污染最小化，每個實驗室必須具有以下措施：

a 注重血培養標本采集技術的培訓提高，減少污染的發生

b 采集合適的血培養套數以便有效檢出病原微生物，并能正確區分血培養污染；

c 結合醫院血培養開展狀況，建立能客觀、準確評估血培養陽性菌株是病原菌還是污染菌的標準化程序。

血培養污染的鑒別：

1．48小時內僅有這一瓶血培養，則實驗室人員需調取患者資料并與臨床醫生討論可能的臨床價值：病原菌/污染菌/不能確定。除非臨床要求，不做藥敏試驗。

2．48小時內還有另一套或另一瓶血培養，但結果為陰性，則作為污染菌通知臨床，除非臨床要求，不做藥敏試驗。

3．48小時內還有另一套或另一瓶血培養，結果為陽性，如果鑒定結果均為草綠色鏈球菌，則認為是病原菌，做藥敏試驗并將結果報告臨床；如果鑒定結果均為同一種其他潛在污染菌，則其臨床意義不能確定，需與臨床醫生討論其可能的臨床價值：病原菌/污染菌/不能確定。除非臨床要求，不做藥敏試驗。

說明：污染導致的血培養假陽性是一個較為普遍的問題，即使采用最好的血培養標本采集方法也很難將污染率降至2%以下。血培養假陽性結果將導致不必要的抗生素治療，延長住院時間，增加患者負擔和細菌耐藥性的選擇性壓力。準確辨別污染能極大減少相應的花費，并有利于降低以后的污染率。但就目前來說，判斷血培養污染的金標準并不存在，比如凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）既是最常見的污染菌，也是現在常見的菌血癥病原菌之一，其臨床意義的判定仍是一個世界性難題，需要臨床醫生和實驗室人員相互溝通，綜合分析。血培養污染的鑒別主要依靠以下幾個方面：微生物鑒定、陽性檢出時間、重復培養結果以及臨床特征等。

微生物菌種鑒定對判斷血培養污染的價值：當分離出的微生物為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及其他腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、白色假絲酵母菌時，90%以上是血流感染病原菌。分離出化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、產單核李斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血桿菌、脆弱擬桿菌、其它假絲酵母菌和新型隱球菌時污染的可能性更低。相反，棒狀桿菌、微球菌、氣球菌、芽胞桿菌、丙酸桿菌、草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌等很少是菌血癥的病原菌。

血培養陽性瓶數量對判斷血培養污染的價值：心內膜炎或血流感染患者所有或大部分血培養瓶為陽性，相反，血培養污染經常只有一瓶為陽性，這是血培養操作指南中推薦血培養應兩套四瓶（雙瓶雙側）的一個重要原因。可以用以下公式解釋兩份以上血培養的臨床價值：如果一所醫院血培養的污染率為3%，則某患者兩個血培養（不同部位采血）均為陽性且污染同一種細菌的可能性為0.09%（3% X 3%）。

鑒別血培養污染的另一個工具是系統陽性報警時間TTD（Time to Detection），前提是病原菌被檢測生長的時間要早于污染菌，但實際上兩者之間存在交叉，尤其是隨著全自動血培養系統的應用，污染菌檢測生長時間變短，病原菌與污染菌TTD的差別變得更窄，其鑒別價值也就變得更加模糊。

總之，目前血培養污染的判斷仍缺少獨立的金標準，只有通過臨床醫護人員與實驗室的不斷溝通，才能一方面減少將污染菌當作病原菌的機率，另一方面也宣傳了正確的血培養采集、處理方法，進一步減少了污染發生的可能，形成良性循環，才能最大限度的減少血培養污染的發生及其對臨床診治的干擾。