1. 基本情況：患者王某，男性，70歲。因“反復咳嗽咳痰3年余，加重1年，間斷痰血10天”入院；2016年3月曾因“重癥肺炎”于ICU診治，當時肺功能及胸部CT影像學診斷COPD，并長期LABA吸入治療；2019年6月開始，出現痰中帶血，每日約20口，總量約5ml，后逐漸自行緩解，近20天再無痰血癥狀。
2. 既往史：高血壓15年，糖尿病20年；個人史：吸煙45年，20支/天，未戒；
3. 入院診斷：咯血（待查）；COPD（穩定期，B組）；高血壓（III級，極高危）；2型糖尿病。
4. 腫瘤標志物檢查：CEA 18.48↑ng/mL，NSE 19.06↑ng/mL，cyfra-211 8.59↑ng/mL，SCC2.90↑ng/mL。
5. 胸部CT檢查示：左肺門區可見團塊狀軟組織密度影，截面大小約為3.7cm*2.4cm。
圖1. 胸部CT檢查
6. PET/CT檢查示：左肺門代謝增高團塊影，考慮惡性病變，下葉局部胸膜增厚，伴代謝增高，轉移性病變可能，雙肺門代謝增高，考慮轉移性病變；右鎖骨上、下，縱隔多發淋巴結腫大伴代謝增高，考慮轉移性病變。
圖2. PET/CT檢查
7. 纖支鏡左肺下葉新生物活檢病理：鱗狀上皮重度異型增生；免疫組化示：鱗狀上皮原位癌，異型細胞AE1/AE3（+），P40（+），P63（+），CK5/6（+），Ki67（熱點區約60%+），ALK（D5F3）（-），SYN（-），CgA（-），CD56（-），TTF-1（-），CK7（-）。PD-L1表達：組織1中PD-L1（22C3）TPS＜1%；組織2中PD-L1（22C3）TPS約10%。
8. 行基因檢測（小Panel NGS）均為野生型（EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAF、KRAS、HER2、PIK3CA、MET）；c-MET擴增陰性。再次行FoundationOne CDx全面基因組測序：TMB 10 mut /Mb，PIK3CA擴增、HGF擴增、Sox2擴增。
9. 診斷：支氣管或肺惡性腫瘤（左肺鱗癌），cT2N3M0，IIIB期，TMB 10mut/Mb，PIK3CA擴增，PS評分1分。
10. 治療：給予白蛋白紫杉醇+卡鉑+帕博利珠單抗治療2個周期后，行同步放療。
11. 復查評估：9月23日復查PET/CT顯示左肺門高代謝團塊，考慮惡性病變，與2019年7月24日全身PET/CT比較，大小相仿，代謝增高；雙側胸腔見少量積液；雙側背部胸膜增厚；縱膈、雙肺門及右鎖骨上高代謝腫大淋巴結，與前片比較，大小相仿，代謝增高；左肺上葉結節，邊緣毛刺，代謝增高；右肺上葉磨玻璃結節，代謝不高；雙肺肺氣腫，雙肺下葉及右肺中葉間質性改變，評估結果為SD。
圖3. 2019年9月23日PET/CT
12. 治療方案：繼續白蛋白紫杉醇+卡鉑+帕博利珠單抗治療；經胸外科/放療科MDT討論：行同步放化療，治療結束評估是否可行手術治療；2019年9月27日行第一次放療定位。最新復查評估時間為11月13日，評估結果為SD。
圖4. 2019年10月1日胸部CT
老年男性，重度吸煙者，PS評分1分。合并COPD，且癥狀控制不佳，以“近1年咳嗽、咳痰逐漸加重，間斷咯血10余天”為主訴入院，胸部CT發現左肺門腫物，PET/CT檢查發現左肺門腫物伴縱隔多發淋巴結腫大。穿刺活檢為鱗癌，小Panel基因檢查均為野生型，FoundationOne
CDx全面基因組測序：TMB 10 mut/Mb，PIK3CA擴增。診斷為：支氣管或肺惡性腫瘤（左肺鱗癌），cT2N3M0,
IIIB期，TMB 10
mut/Mb，PIK3CA擴增。給予白蛋白紫杉醇+卡鉑+帕博利珠單抗治療，行同步放療。復查PET/CT評估結果為SD。繼續白蛋白紫杉醇+卡鉑+帕博利珠單抗治療，行同步放化療，治療結束評估是否可行手術治療。
專家點評 這是一例老年男性，重度吸煙患者，臨床診斷為左肺鱗癌，cT2N3M0,
IIIB期。雖然患者屬于局部晚期，但應該作為晚期患者來處理。對于晚期鱗癌患者，過去幾十年，我們一直沒有取得突破性進展，直到免疫治療問世。目前，肺鱗癌的免疫治療，可謂在探索中前行。對于這例患者的治療，存在以下思考： 第一，進行大Panel
NGS檢測，對于肺鱗癌患者的治療具有重要的價值和意義。相比于肺腺癌，肺鱗癌患者常見驅動基因突變發生率低，使用更大Panel
NGS檢測，有助于發現其他潛在的用藥靶點和治療機會。同時，大Panel檢測還可以提供TMB以及其他正負相關基因，可以用于免疫治療療效的預測和參考。正如該例患者，初始行小Panel基因檢查均為野生型，再次行FoundationOne
CDx全面基因組測序后發現TMB 10
mut/Mb，PIK3CA擴增，提示可考慮接受免疫治療。此外，其治療方案的制定亦結合了當前的循證醫學證據。在CheckMate
568研究中，采用納武利尤單抗聯合小劑量伊匹木單抗用于治療晚期或轉移性的NSCLC一線治療。結果顯示，根據TMB進行分組，TMB≥10mut/Mb的患者客觀緩解率（ORR）為44%，對比TMB＜10mut/Mb的患者，ORR僅為12%，兩組的PFS分別為7.1個月vs2.6個月。且無論患者的PD-L1表達水平，TMB高組的療效均優于TMB低組。KEYNOTE
407研究在評估了帕博利珠單抗聯合化療一線用于Ⅳ期肺鱗癌患者，相比較單純化療，顯著改善總生存（OS），HR=0.64，不論PD-L1表達水平。因此，基于當前循證醫學證據與檢測結果等多角度的參考，給予免疫治療。 第二，大Panel
NGS檢測對于晚期NSCLC患者具有重要的價值和意義。CSCO新鮮出爐的中國NGS臨床實踐調研報告顯示，不考慮經濟因素，46.5%醫生會在一線推薦使用大Panel
NGS。隨著NGS檢測技術不斷完善，價格不斷下調，尤其是未來NMPA（國家藥品監督管理局）批準大Panel的檢測進入醫保以后，將會有更多的醫生選擇在一線做NGS，尤其是大Panel
NGS的檢測。相比于單基因檢測，大Panel優勢在于發現更多原發耐藥突變、罕見突變、復合突變，最大化分子病理全景信息，指導醫生制定更精準的治療策略，同時深入理解耐藥機制。 1.
Lee JK, et al. Clonal history and genetic predictors of transformation
into small cell carcinomas from lung adenocarcinoma. J Clin Oncol. 2017
Sep 10;35(26):3065-3074. 2.
Michael Offin, et al. Clinical and molecular characteristics of
EGFR-mutant lung cancers with concurrent TP53 and RB1 mutations.
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