一、病歷資料
患者女性，３５歲，２０１９年５月因“繼發性不孕、 雙側輸卵管吻合術后（４．３年）、右側輸卵管通而不 暢、肥胖、男方輕度弱精子癥”于我院行ＩＶＦ助孕治 療，采用短效長方案促排卵，促排前達必佳（輝凌，德 國）降調１４ｄ后用重組人促卵泡素（果納芬，Ｍｅｒｃｋ Ｓｅｒｏｎｏ，意大利）１８７．５Ｕ啟動促排卵，促排卵１３ｄ， 促排卵過程中果納芬總量２ ３２５Ｕ、注射用尿促性 素（ＨＭＧ，寧波人健藥業）２２５Ｕ及重組人促黃體生 成素（樂芮，Ｍｅｒｃｋ Ｓｅｒｏｎｏ，意大利）６７５Ｕ。卵泡發育至合適大小，用重組人絨毛膜促性腺激素（艾澤， Ｍｅｒｃｋ Ｓｅｒｏｎｏ，意大利）０．２５ｍｇ扳機，３６ｈ后常規 取卵，獲得 ＭＩＩ卵１０枚，常規ＩＶＦ，受精７枚，形成 可用胚胎７枚（優胚５枚）；新鮮周期移植２枚胚胎 未孕。冷凍２枚胚胎， ３枚胚胎行囊胚培養，未形成 可用囊胚。２０１９年７月１９日于我中心行人工周期凍融胚胎移植，移植２枚胚胎，術后予以黃體酮注射 液（浙江仙琚制藥）、芬嗎通黃片（雅培，荷蘭）補充雌 孕激素，２０１９ 年 ８ 月 ２ 日血清檢測顯示 β －ＨＣＧ ２ ３５６Ｕ／Ｌ、 Ｅ ２１ １０１ｐｍｏｌ ／Ｌ、孕酮２８．１１ｎｍｏｌ ／Ｌ， 治療方案同前（繼續給予黃體酮注射液、芬嗎通黃片 治療）。２０１９年８月１９日我院彩超提示：宮內妊 娠，雙孕囊，四胎，其一孕囊３５ｍｍ×２１ｍｍ，見３枚 胚胎（芽長分別１０ ｍｍ、８ ｍｍ、９ ｍｍ），另一孕囊 ２７ｍｍ×３０ｍｍ，芽長１０ｍｍ，分別相當于孕５２ｄ、 ５０ｄ、５１ｄ、５２ｄ。 告知患者目前四胎妊娠，考慮患者為再婚高齡 孕婦，初婚順產兩子，孕期風險極大，建議患者行減 胎術。經知情同意后，簽署相關知情同意書，患者要 求減掉單卵三胎。于２０１９年８月２１日行陰道超聲 引導下選擇性減胎術，擬減滅單卵三胎中的三胎。 減胎方法：術中超聲檢查見宮內有兩個妊娠囊，妊娠 囊１內見１個胚芽及１個原始心管搏動，妊娠囊２ 內見３個胚芽，均見原始心管搏動。在陰道彩超引 導下選擇需穿刺的目標孕囊，將探頭沿穿刺線對準 目標胚芽及心管搏動處，用１７號取卵針沿穿刺線刺 入胚體，同時２０ｍｌ注射器負壓抽吸掉胚芽及胎心 組織，吸出物放入１２ｍｌ圓底試管中。超聲下反復 觀察無心管搏動，并進行血流監測，提示該妊娠囊內 無血流。同法依次減掉另外兩個胚胎。檢查另外一 個妊娠囊，胚芽及原始心管搏動正常。將吸出的組 織送到胚胎實驗室進行檢查，見部分胚胎組織。術 后５ｍｉｎ觀察，見單卵三胎中擬減滅的３個胚胎心 管搏動消失，保留的胚胎心管搏動正常。術后２ｄ 復查彩超：一胎胎心搏動良好，減滅的三胎無心管搏 動。術后一周復查彩超：一胎正常發育，減滅的三胎 均變形萎縮。術后一個月復查彩超見保留的一胎正 常發育。術后兩個半月電話隨訪，當地醫院復查彩 超見單胎存活。目前密切隨訪中。
二、討 論
隨著輔助生殖技術（ＡＲＴ）的日趨成熟與發展， 越來越多的患者選擇并接受此種助孕方法，在成功 妊娠的同時，隨之而來的是多胎妊娠率的增加。大 量研究證明，ＡＲＴ 多胎發生率較自然妊娠明顯升 高，約增加１００倍，而單卵三胎的發生率約占全部三 胎妊娠的３．５％～４．５％，約占全部妊娠的０．００１％～ ０．００４％［ １ －２］。單卵多胎形成的機制尚不清楚，自然 妊娠中其發生是在受精后４～８ｄ內，細胞團先分裂 一次，之后其中一個細胞團再分裂一次形成的［ ３］，而對于胚胎移植的患者來說，這兩次分裂應發生在移 植后的７２ｈ之內。 目前研究認為所有可能導致透明帶變化的因素 均會增加單卵多胎妊娠的發生，如孕婦高齡、促排卵 藥物的使用、輔助生殖助孕過程中實施的技術操作 等［ ４］。也有研究認為，遺傳、胚胎的培養環境、移植 胚胎的數量等也會對單卵多胎的發生產生一定的影 響［ ５］，但研究缺少有力的證據，均存在較大爭議。常 見的影響因素有如下幾種： １．影響透明帶的因素：在自然妊娠中，３５歲與 ２５歲以下的女性相比單卵多胎率升高 １２％ ～ ２２％［ ６］，Ａｂｕｓｈｅｉｋａ等［ ７］認為高齡妊娠可以使單卵 雙胎發生率增加，并將高齡年齡劃定為３５歲及以上 人群，本例報道中患者年齡與其相符。研究認為隨 著女性年齡的增加，體內內分泌激素發生改變，異常 增高的促性腺激素導致卵泡透明帶變薄變脆，透明 帶這種厚度、質地的改變容易導致內細胞團的嵌頓， 從而增加了單卵多胎的發生［ ８］。但此機制存在一定 爭議。 卵胞漿內單精子顯微注射（ＩＣＳＩ）及輔助孵出技 術（ＡＨ）是在輔助生殖領域中最常用的透明帶操 作，這些增加受精率、增加著床率的操作均會不同程 度地直接損傷透明帶，導致透明帶結構的改變。透 明帶缺口是限制囊胚孵出的重要屏障，其面積大小 與囊胚的分裂密切相關，ＩＣＳＩ造成的透明帶缺口直 徑約為７～８μｍ，而 ＡＨ 則約為２５～３０μｍ［ ９］。不 適當的透明帶缺口會導致囊胚嵌頓于此處，形成“ ８” 字形，促使內細胞團分裂為兩部分，或分裂為更多的 部分，增加內細胞團的嵌頓率，破壞細胞間連接的內 聚性，增加多胎的發生［１０ －１１］。 促排卵形成的單卵多胎率較自然妊娠明顯增 加，可以達到１．２％［１２］。Ｈｅｎｎｅ等［１３］認為促排卵會 改變透明帶的性狀，使透明帶出現不均一的硬化狀 態，在薄弱處內細胞團更容易嵌頓；同時，促排卵改 變了胚胎的種植時間，推遲了胚胎的發育，這些原因 均會使受精卵在分裂時阻力減小，增加了胚胎分裂 的可能性，最終引起一卵雙胎，甚至是一卵多胎。 ２．遺傳因素：Ｓｔｅｉｎｍａｎ［１４］招募生下過單卵雙胞 胎或三胞胎，并且有雙胞胎親屬志愿者，通過胎盤病 理、性別、血型、ＤＮＡ 分析、指紋和體貌等多種組合 證實了合子性質（單合子／雙合子），９４％的女性自發 性多胎妊娠有雙胞胎或三胞胎的親戚。表明某些遺 傳因素會使單卵多胎具有明顯的遺傳特性和家族聚集性，這種特性在ＩＶＦ中表現更為明顯，推測可能 與遺傳中的胰島素樣生長因子（ＩＧＦ）基因表達增強 以及遺傳原因導致透明帶內的鈣活性降低有關。 ３．胚胎培養環境：胚胎暴露于體外培養基時， 其培養環境與輸卵管及子宮的分泌物是不同的，高 糖濃度、低鈣環境都會使胚胎的代償能力飽和，增加 細胞的凋亡，消弱內細胞團間的連接，導致內細胞團 分離增加，單卵多胎發生幾率增加［ ６］。體外培養環 境中抗氧化劑的缺乏以及培養環境中高水平自由基 的出現，均導致細胞凋亡相關重塑和內細胞團的分 離，有利于內細胞團分裂形成多個卵裂球。低溫、低 氧導致透明帶的脆性增加，或細胞與細胞間粘附性 的改變均會增加單卵多胎的發生率［１４］。此外，胚胎 的移植數量增加，孕前服用長時間含有高葉酸的藥 物等均會導致單卵多胎的發生率增加［１５］。 單卵多胎的發生是多方面機制相互作用的結 果，相關研究報道較局限。在臨床工作中盡量減少 透明帶的操作、改善培養環境、選擇單胚胎移植、避 免孕前藥物的濫用、提倡適宜年齡生育可能是預防 單卵多胎發生的有效手段。 多胎妊娠嚴重危害母兒健康，給個人家庭及社 會造成沉重的負擔。減胎術作為多胎妊娠的補救措 施被廣泛應用于臨床治療，但減胎過程存在一定的 風險，流產率約３％～５％。一般包括兩種情況：第 一，發生于減胎術２周內，與手術相關的創傷或感染 有關；第二，死胎再吸收時對死亡胎兒胎盤組織的炎 癥反應可引起子宮收縮，發生于減胎后的數周或數 月后［１６］。此外減胎的遠期風險尚無確切的研究。 因此，避免臨床工作中促排卵方法的濫用、嚴格把握 減胎指征、積極的醫患溝通是日后工作中需要注意 的問題。
參考文獻略。