1 臨床資料
患者女，51 歲，左側頸部術后斑塊、潰瘍 1 年。 患者1 年前因鼻咽癌( T2M0N1) 于外院行手術治 療，拆線后行根治性放射治療，手術切口持久不愈
合，切口處隨后出現潰瘍，潰瘍四周可見浸潤性鮮紅 色斑塊，范圍逐漸擴大。體檢: 神志清，精神狀態一
般，全身淺表淋巴結未觸及，心肺腹部查體未見明顯 異常。皮膚科情況: 左側頸部可見大小約11 cm × 12 cm
邊界不清的鮮紅色浸潤斑塊，中央可見一蠶 豆大小肉芽腫樣增生物，其上潰瘍，有壞死組織以及 黃色分泌物滲出( 圖1) 。取潰瘍周圍浸潤性斑塊送 檢，皮損組織病理檢查示:
表皮稍萎縮，基底層明顯 液化變性。真皮內可見多個細胞團塊，細胞形態大 小不一，核染色深，明顯異型( 圖2) 。免疫組織化學 染色:
CK5/6( 3 + ) ，P40( 3 + ) ，P63( 3 + ) ，EBEＲ ( +) ，Ki-67 約( 40% +) ( 圖3)
。診斷:鼻咽癌皮膚
轉移。治療:患者于外院接受洛鉑 40 mg d1 + 多西 他賽60 mg d1 +多西他賽40 mg d8 治療已有2 個療 程，左側頸部潰瘍處未愈合。
2 討論
鼻咽癌是中國南方地區尤其是廣東地區最常見 的惡性腫瘤之一，其流行病學特點主要表現在以下 三個方面:區域性、種族性、家族聚集性［1］。根據鼻 咽癌的 WHO 病理分型，鼻咽癌分為 3 型: WHO Ⅰ 型:角化型鱗狀細胞癌; WHO Ⅱ型: 非角化分化型; WHO Ⅲ型: 非角化未分化型。中國南方鼻咽癌患 者大多為 WHO Ⅲ型，而且與 EB 病毒關系密切。鼻 咽癌臨床表現不典型，與其原發、轉移部位相關，可 表現為涕中帶血、鼻塞、耳鳴以及聽力下降等。 鼻咽癌較為常見的轉移部位是骨、肺、肝臟，轉 移途徑可以通過直接蔓延、淋巴轉移、血液途徑以及 手術種植等［2］。鼻咽癌的皮膚轉移較為少見，通常 表現為孤立或者多發的皮下結節或者腫塊，而表現 為潰瘍、斑塊的極為少見。本案例中，轉移瘤發生在 接受過手術治療和放療的部位，不能排除手術種植 的可能性;此外，也需要考慮放療本身對于腫瘤轉移 的影響。國外研究發現，放療會造成放療局部組織 免疫功能發生改變，間接促成腫瘤轉移。本例中，患者鼻咽癌轉移部位與接受放射治療 部位一致，需要與放療誘發的惡性腫瘤鑒別。目前， 放療誘發的惡性腫瘤中，最常見的病理類型即為鱗 癌，Hall 等［3］認為放療導致惡性腫瘤發生的重要原 因之一是能夠使 DNA 雙鏈結構破壞，從而導致細胞 遺傳物質的不穩定，使得正常細胞發生癌變。兩者 從形態學難以鑒別，本例中鑒別主要依據兩點: ① EBEＲ 的檢測，即利用免疫組織化學的方法檢測 EB 病毒，EBEＲ 是 EB 病毒編碼的一種小分子 ＲNA，幾 乎存在于所有被 EB 病毒感染的細胞中，是活動性 EB 病毒感染的指標［4］，可用于區別鼻咽癌與其他 來源于頭頸部的鱗狀細胞癌; ②放療誘發的鱗狀細 胞癌，通常始于表皮，而本例中的異型鱗狀細胞位于 真皮層，考慮由深部鼻咽癌組織轉移而來。本例中， 患者表皮完整，異型細胞團塊主要位于真皮層，且有 EB 病毒感染征象，結合患者病史，考慮診斷為鼻咽 癌皮膚轉移。 轉移性鼻咽癌的治療較為復雜，治療效果較差， 目前推薦以鉑類為基礎，聯合氟脲嘧啶、紫杉醇、吉西他濱等化療藥物的化療方案。有研究發現，4 ～ 6 個療程的化療方案能夠提高療效且不顯著增加不良 反應。后期根據治療效果，可以考慮更換化療方案 或者應用分子靶向以及免疫治療等。在鼻咽癌等頭 頸部腫瘤中，EGFＲ 表達水平較高，因此可以考慮針 對 EGFＲ 的靶向治療，目前研究較多的是單克隆抗 體西妥昔單抗、尼妥珠單抗等［5］。除此之外，考慮 到 EB 病毒感染可引起局部組織免疫環境的變化， 目前，基于 EB 病毒抗原的免疫治療正在研究中［6］。 總之，轉移性鼻咽癌目前缺乏絕對有效、安全的治療 方案，仍需進一步科學研究。 本案例中，患者接受洛鉑聯合多西他賽的化療 方案已有兩個療程，療效不佳，目前該患者仍在隨 訪中。
參考文獻略。