淋巴瘤起源于淋巴結或結外淋巴組織內的淋巴細胞及其前體細胞的惡性增生。其中發生于淋巴結外的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）占24%~40%，以胃腸道、皮膚、長骨等部位多見。頭頸部結外NHL好發于Waldeyer’s環、鼻腔、鼻竇、口腔（腭部、牙齦、舌）、唾液腺等部位，發生于頜骨者十分少見，僅占所有骨腫瘤的1%，好發年齡為40~50歲，男女比例約為3:2。上頜骨發病率高于下頜骨體部，以彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）多見。
淋巴瘤病因目前尚不明確，接觸農藥、輻射、免疫抑制、免疫性疾病及病毒感染等均為其致病危險因素。頜骨淋巴瘤臨床表現無特征性，與其他原發性頜骨腫瘤表現相似，術前診斷十分困難。病變侵犯牙周組織可引起牙周膜間隙增寬，牙齒松動；侵犯骨皮質可導致溶骨性破壞從而引起下唇麻木等癥狀；突破骨皮質可導致軟組織腫塊形成。臨床常表現為頜骨膨隆、疼痛，頜面部感覺異常、麻木，牙齒松動，拔牙窩新生腫物，病理性骨折等，頸部淋巴結腫大不多見。全身癥狀不明顯，一般不伴有發熱，消瘦、吞咽困難等癥狀。實驗室檢查通常不具備特異性，極易造成臨床醫生的誤診及漏診。現報告3例發生于上頜骨經病理證實的NHL。
1. 臨床資料
病例1，女，67歲，因“右側腭部腫物1月余”入院，否認系統性疾病。體格檢查：右側腭后部可見一大小約為2.5 cm×2.5 cm包塊，質硬，不能活動，包塊表面黏膜糜爛，不光滑。
CT（圖1A）示：右側上頜竇后壁與右側翼突內外板交界區局部骨質破壞、吸收，并周圍軟組織腫塊形成，大小約為2.3 cm×3.0 cm，邊界不清，腫塊向前延伸進入右側鼻道，鄰近右側翼內肌腫脹，密度欠均，考慮惡性腫瘤性病變，雙側頸部見多發增大淋巴結。MRI平掃示：右側翼腭窩、顳下窩區見不規則軟組織腫塊，呈稍長T1稍長T2信號，彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）呈高信號，邊界不清，體積約3.5 cm×2.5 cm×2.7 cm，病灶累及右側下頜骨及翼內肌，考慮為小圓細胞惡性腫瘤性病變，淋巴瘤；右側頜下及頸深間隙多發增大淋巴結。
實驗室檢查、胸部X線片、心電圖等未見明顯異常，于局部麻醉下切取口內病變區軟組織腫塊（1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm）送病理檢查（圖1B，1C），結果為：（右上腭）DLBCL，瘤細胞標志物CD2（–），CD56（–），CD3（–），CD5（–），CD7（–），顆粒酶B（granzyme B，GrB）（–），T細胞內抗原1（T cell intracellular antigen 1，TIA-1）（–），CD20（+），配對盒基因5（paired box 5，PAX5）（+），CD30（–），CK（–），Ki-67（+）約95%。原位雜交非洲淋巴細胞瘤病毒編碼核糖核酸（EBV-encoded RNA，EBER）（–）。考慮為頜骨NHL，轉往腫瘤科行RCHOP（利妥昔單抗+環磷酰胺+長春新堿+阿霉素+強的松）化學藥物治療（以下簡稱“化療”）。
圖1 病例1的CT影像和病理檢查結果
病例2，男，80歲，左上腭無痛性腫塊1月余。既往高血壓病史，1990年行腋下惡性淋巴瘤清掃術。體格檢查：左上腭可見一腫塊，質硬，無壓痛，捫診有乒乓球樣感覺，周界清楚，不可活動，大小約3 cm×4 cm；左側頜骨膨大，口腔衛生一般，24，25，26，27牙松III度，張閉口活動正常，咬合關系正常。顳下頜關節運動自如，左側頜下可觸及腫大淋巴結。
CT示：雙側上頜竇、上頜骨區軟組織密度影，鄰近上頜竇壁及上頜骨多發骨質破壞，輕中度強化，右側病變區斑點狀高密度影，左側下頜區淋巴結腫大，左側翼外肌腫脹，考慮為腫瘤性病變，淋巴瘤。于局部麻醉下行病變組織活體標本檢查術（以下簡稱“活檢”），病理報告初步考慮淋巴瘤，免疫組織化學：上頜骨DLBCL，活化B細胞型。瘤細胞標志物CD20（+），PAX5（+），Bcl-6（+），多發性骨髓瘤原癌基因-1 （multiple myeloma oncogene-1，MUM-1）（+），Bcl-2（+），C-myc（+），CK（–），CD3（–），CD5（–），CD10（–），Ki-67（+）約60%。患者家屬要求轉入當地治療，出院診斷：左上頜骨DLBCL。
病例3，男，59歲，左側面頰隆起伴麻木1個月。既往克羅恩病4年，體格檢查：一般情況可，雙眼瞼輕度水腫，左側面頰部隆起，皮下包塊質硬，活動度差，觸壓無明顯疼痛，鼻外形正常。血常規示淋巴細胞絕對值1.34×109/L，乳酸脫氫酶為203 U/L。CT（圖2A）示：左側上頜竇周圍骨質吸收、破壞，鄰近軟組織腫脹。MRI示：左側上頜竇形態不規則軟組織占位，邊界不清，累及左側篩竇、蝶竇，破壞上頜竇前壁、后壁及內側壁，并突破前、后壁累及左側顳下窩及面頰部，呈等T1，稍長T2信號，DWI呈低信號，考慮惡性腫瘤。上頜竇活檢示惡性腫瘤，于全身麻醉下行左側上頜骨擴大切除術，術后病理檢查（圖2B，2C）示：上頜竇漿母細胞型淋巴瘤，瘤細胞標志物CK（–），白細胞共同抗原（leukocyte common antigen，LCA）（+），CD20（–），PAX5（–），CD3（–），CD5（–），CD10（–），Bcl-6（–），MUM-1（+），Syn（–），CgA（–），人黑色素瘤抗體（human melanoma black，HMB-45）（–），Melan-A（–），CD79a（–），CD38（–），CD138（+），κ（+），λ（–），CD38（–），CD138（+），CD56（–），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）少許細胞（+），CD30少許細胞（+），Ki-67（+）約95%，原位雜交EBER（+）。請腫瘤科會診后轉入腫瘤科，于腫瘤科就診期間，患者拒絕化療，出院診斷：上頜竇漿母細胞型淋巴瘤。
圖2 病例3的CT影像和病理檢查結果