拋出這個問題，是因為筆者在臨床工作中有這個困惑，甚至不知道如何區別，有無區別之必要，問題提出來，一起討論，歡迎高手拍磚！
病例分享
男，55歲，手藝人，有嗜酒習慣30余年，每日酒精量300g（未換算），近期無明顯大量飲酒史，二月來出現皮膚黃染，未在意，近10天乏力明顯，黃疸加重，在當地查肝功能明顯異常，轉我院進一步診治。肝功能：TBIL 311μmol/L， DBIL 201μmol/L，ALT 75U/L， AST 153U/L， GGT 668U/L。血凝指標PT最長21秒，INR 1.78，PTA 45.6%。CT增強提示，肝臟CT值下降小于脾臟（見圖1），不均質改變。無病毒性肝炎病史，無藥物使用等病史。
圖1
入院后予肝炎標志物，自身抗體等檢查，其中ANA弱陽性，免疫球蛋白G 16.7g/L。
CT的不均質改變是因為出血？水腫？還是脂肪浸潤？有無自身免疫性肝炎的可能等問題影響著臨床的判斷，有必要進行肝穿刺病理檢查。病理結果見圖2、圖3。
圖2
圖3
病理解讀：3、2、1區均存在大量壞死，3區為主，網狀支架塌陷，周圍細胞大量水腫，水腫肝細胞可見大量Mallory小體。炎癥細胞浸潤以單核細胞為主，漿細胞未見，嗜酸性細胞散在，可見分葉中性粒細胞，橋接樣纖維化，竇周纖維化，血管、膽管無異常發現。
病理排除自身免疫性肝炎、血管性病變，支持酒精肝的診斷，符合肝衰竭表現。
治療與結果
那么究竟是診斷重癥酒精性肝炎（SAH），還是慢加急性肝衰竭（ACLF）？是否使用皮質激素？
我們堅持“情愿做過，不能錯過”的原則，使用潑尼松40mg/天，三天后TBIL下降為201μmol/L，判斷為有效，一周后開始減量，共使用4周，最后TBIL降至35μmol/L，其他指標及凝血指標均正常，出院。復查CT見圖4。
圖4
原有的不均質改變已經消失，結合病理分析，前期的CT不均質表現為肝細胞水腫，非脂肪性不均質改變。
臨床結果滿意，那么這是一例重癥酒精性肝炎嗎？激素治療正確嗎？
重癥酒精性肝炎
重癥酒精性肝炎似乎沒有明確的診斷標準。
《2018年美國胃腸病學會（ACG2018）指南》提出了較明確的標準：（1）患者黃疸及相關并發癥快速發展；（2）8周內有大量飲酒史；（3）TBIL大于51μmol/L；（4）ALT和AST升高大于1.5ULN（<400U/L）（5）排除其他肝病；（6）建議活檢。
而我國《2018酒精性肝病防治指南》里對SAH的描述是：酒精性肝炎患者出現肝功能衰竭的表現，如黃疸、凝血機制障礙、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內毒素血癥。
《EASL指南》建議MDF≥32分（Maddrey discriminant function，MDF）的ALD患者為SAH。
重癥肝病的評分情況
酒精性肝炎的嚴重程度和預后判斷，目前推薦采用Maddrey判別函數（mDF）、終末期肝病模型（MELD）和Lille 模型進行評估，并基于以上評估方法制訂治療方案?mDF只包含TBil 和PT 兩個指標；MELD 包括TBil、國際標準化比值和肌酐；Lille 模型包含TBil、國際標準化比值、年齡和肌酐。主要用于判斷使用激素是否有效。
我對該患者使用這些評分標準進行了評分，如圖5。
圖5
評分結果：MELD為 23.87；DF 為41；Lille為 0.126。
從MELD和DF打分來看，該患者的預后是比較差的。然而，使用Lille 模型評估——這是一個很好的評價激素治療重癥酒精性肝炎的模型，得出的結果為預后良好，與該患者的轉歸相符。
慢加急性肝衰竭
我國《2018肝衰竭指南》里對慢加急性肝衰竭的解釋是：在慢性肝病基礎上，短期內出現急性肝功能失代償和肝功能衰竭的臨床表現?患者黃疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1μmol/L；有出血表現，PTA≤40%（或INR≥1.5）。根據不同慢性肝病基礎分為3 型，A 型：在慢性非肝硬化肝病基礎上發生的慢加急性肝衰竭；B 型：在代償期肝硬化基礎上發生的慢加急性肝衰竭，通常在4 周內發生；C 型：在失代償期肝硬化基礎上發生的慢加急性肝衰竭。從我國的ACLF診斷標準看，該患者是符合診斷標準的，屬于A型。
根據EASL的ACLF診斷標準，評分結果為10分（見圖6），并不嚴重，或者不符合。
圖6
困惑
1.在重癥酒精性肝炎的診斷標準中，如ACG2018里面明確提到了“短期內有大量飲酒史”，這似乎可理解為SAH是急性加重的結果，但這例患者并沒有這樣一個急性損傷過程，難道就不可以診斷SAH嗎？
2.SAH和ACLF是否都是酒精性肝炎的特殊類型？就如在慢性乙肝中，肝硬化和肝衰竭不過是乙肝的不同臨床階段。
3.激素對SAH和ACLF的療效問題？也是區分SAH和ACLF的關鍵問題，明確SAH更支持激素的使用。
參考文獻：
[1] European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines:Management of alcohol-relatedliver disease. J Hepatol. 2018 Jul;69(1):154-181.
[2] Recommendations for ACG clinical guideline:Alcoholic liver disease (2018). Am J Gastroenterol. 2018 Feb;113(2):195.
[3] 中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診治指南(2018年版)[J].現代醫藥衛生,2018,34(24):3897-3904.
[4] 中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組,中國醫師協會脂肪性肝病專家委員會.酒精性肝病防治指南（2018年更新版）[J]. 實用肝臟病雜志,2018.21(2):170-176.