2.討論
目前，臨床上石骨癥主要分為3型，包括：（1）常染色體隱性遺傳的惡性石骨癥又稱惡性嬰兒型石骨癥，此型發病早，預后差，大部分患兒因大量出血或反復感染特別是肺炎或敗血癥于1歲以內死亡；（2）常染色體隱性遺傳的中間型石骨癥，此型患者的臨床癥狀較良性石骨癥癥狀嚴重，通常因意外骨折而確診，身材矮小，全身骨質廣泛硬化，常有反復骨折史，可伴有頜骨骨髓炎，也可表現出視覺障礙、聽力障礙和血液學上的變化；（3）常染色體顯性遺傳的石骨癥，又名良性石骨癥，部分患者無自覺癥狀，常因病理性骨折且較難愈合而確診，此型最常見。
石骨癥病變可累及全身各骨，多見于長骨、椎骨、盆骨及肋骨，可累及顱骨，發生于頜骨者較少。石骨癥在其診斷中臨床特征很重要，但全身骨骼系統的X線影像更具有特征性，基本的影像學表現為全身骨質密度廣泛均勻增高，骨小梁結構不良，骨皮質增厚，骨髓腔變窄甚至消失。頜骨骨髓炎是石骨癥的主要并發癥，常由拔牙或牙髓壞死等牙源性感染引起，病變發展緩慢，感染不易擴散，多為慢性局限性感染，死骨不易分離，容易發生病理性骨折。
拔牙被視為石骨癥患者的相對禁忌證，因拔牙極易誘發骨折和頜骨骨髓炎，本文報道的2例石骨癥并發頜骨骨髓炎患者都是由于拔牙后創口長期不愈合，牙源性感染引起的。石骨癥患者下頜骨的顯微維氏硬度和鈣、磷、膠原含量都比正常下頜骨高，這是造成石骨癥患者容易發生病理性骨折的主要原因。石骨癥患者因骨結構異常導致骨抗感染能力降低、骨質硬化、骨髓腔縮窄甚至閉塞、下牙槽血管神經束受壓。
病例1患者即有下唇、口角及頦部皮膚麻木等下牙槽神經受損癥狀。目前的治療主要是外科手術徹底清除死骨和大劑量抗生素全身用藥，輔以高壓氧治療。高壓氧在骨髓炎的治療中發揮重要的作用，其生理效應包括直接的殺菌效應、中和細菌毒素，增加白血球含量和成纖維細胞的活性，增加氧濃度，降低必須有效抗生素濃度，促進血管新生，增強血液再灌注。
當死骨還未完全分離時，可進行保守性的抗生素支持治療，將骨創傷降低到最小，防止病理性骨折。傳統的治療主要是病灶清除和全身用藥，骨缺損可在感染控制后二期植骨，植骨材料常用自體松質骨、帶血管的游離腓骨或髂骨嵴，其治療時間較長，對身體其他部位損傷較大。單純病灶清除很難徹底根治，骨創內細菌隱匿，容易復發，病例2的患者就因手術刮治不徹底導致復發而來我院就診。抗生素滲入骨組織的速率和程度對治療非常重要，其依賴于抗生素藥理學特性、骨組織血管化程度和良好的軟組織覆蓋。
石骨癥患者特殊的骨結構使血液灌注受限，愈合過程緩慢，全身用藥在局部難以達到有效濃度，長期用藥副反應大，易產生耐藥性。骨水泥是一種用于填充骨與植入物間隙或骨腔并具有自凝特性的生物材料。抗生素骨水泥可通過緩慢釋放抗生素，在局部發揮預防和治療感染的作用，具有藥物載體和修復骨缺損的雙重作用。目前，局部抗生素緩釋骨水泥在治療骨與軟組織感染中的應用取得了很大的進展。
Kelly等采用硫酸鈣治療109例骨缺損患者，術后12個月100%的患者硫酸鈣吸收，94%的患者觀察到有新骨形成。Heijink等研究發現，萬古霉素在硫酸鈣中可發揮73%以上的活性，硫酸鈣可作為萬古霉素的一種合適緩釋載體。Chang等報道在慢性骨髓炎的治療中，聯合清創術加植入含妥布霉素的硫酸鈣載體治療效果要好于單純的聯合清創術。
硫酸鈣具有獨特的優勢：（1）生物相容性好；（2）可完全降解，降解速度與新生骨形成基本相當；（3）有良好的空間充填作用、骨傳導作用和潛在的骨誘導活性，有利于骨缺損的修復。目前載藥緩釋系統已應用于臨床，并取得較好的療效，但在頜骨骨髓炎特別是石骨癥并發頜骨骨髓炎的治療中少見報道。頜骨骨髓炎病原菌主要是金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌、變形桿菌等，臨床上多是混合性細菌感染。
萬古霉素具有安全性高、熱穩定性好、低過敏性、水溶性、抗菌譜廣等特點，萬古霉素骨水泥能緩慢釋放，從而使緩釋制劑長時間保持有效治療濃度。石骨癥特殊的骨結構使血液灌注受限，且下頜骨血供單一，側支循環少。故本文報道病例將載萬古霉素硫酸鈣人工骨填入骨腔，黏骨膜瓣覆蓋。由骨膜提供較充分的血供及營養，促進新骨的形成，并在軟組織和骨缺損之間形成屏障，阻止成纖維細胞和上皮細胞長入，確保成骨細胞完成骨缺損的修復再生過程。
2例病例術后創口Ⅰ期愈合，隨訪2~3年，未見復發，術后曲面體層片可見有新骨形成。載萬古霉素硫酸鈣可提高局部感染組織的藥物濃度，持續釋放抗生素，較長時間維持局部有效抗生素濃度，對抗隱匿細菌，防止復發；對頜骨缺損進行一期修復，防止了病理性骨折，縮短了治療時間，減少了患者的痛苦。
石骨癥合并下頜骨骨髓炎的治療比較困難，結合本文報道的2例病例臨床治療經過，總結治療經驗，我們提出一個完善的序列治療方案：術前充分的抗炎治療，并輔以高壓氧治療；外科手術徹底清除病變骨組織，植入載萬古霉素硫酸鈣人工骨，盡可能做到一期骨缺損修復；保證骨膜覆蓋以及足夠的軟組織覆蓋創面；術后繼續充分的抗炎治療和高壓氧治療。由于病例數相對較少，患者隨訪時間尚短，因此評估載藥人工骨治療石骨癥合并頜骨骨髓炎的效果還有待進一步研究和隨訪。