1.病例資料
1.1病例1
患者.男，76歲，因“左臀部及左足背疼痛3個月余，加重1周”入院。呈陣發性酸脹樣疼痛，夜間疼痛明顯，每日發作10余次，每次發作半分鐘左右，VAS評分3～5分。既往心臟支架植入術后4年，腦梗死病史3年，左側肢體活動輕度受限。外院腰椎MRI、盆腔CT、骨密度、全身PET/CT等未見明顯異常，血液相關檢查均無明顯異常。考慮“神經病理性疼痛”，予口服氨酚曲馬多1片（1 次./d）治療，疼痛稍有緩解。
1周前疼痛程度加重，發作頻率增加，疼痛持續時間延長，每次持續7～8 min，VAS評分8～10分，復合卡馬西平0.1 g（口服，2次/d），疼痛無明顯緩解。入我院后，體格檢查無相關陽性體征。復查腫瘤相關抗原、炎癥指標、抗核抗體等均無異常。復查頭顱MRI示輕度腦梗死，下肢肌電圖正常。仍考慮神經病理性疼痛，予口服普瑞巴林150 mg（1 次/12 h）、氨酚曲馬多l片（3次/d）治療1周后，疼痛無明顯改善。局部痛點阻滯（局部麻醉藥+甲潑尼龍）治療，患者疼痛緩解約12 h。再次發作時予以局部痛點阻滯治療，緩解時間變短，后再次阻滯時訴無效。
期間患者左足疼痛減輕，后行鞘內嗎啡測試，患者疼痛緩解約20 h，予以鞘內藥物輸注系統植入，術后第1天疼痛消失，但第2天再次出現左臀部疼痛，與前相同。予以調整藥物劑量，患者疼痛反復，1周后無效。再次予以局部痛點阻滯，疼痛緩解約2 h，再發作時則無效。不同醫師注射時，疼痛緩解不同，偶爾注射鹽水有效，期間偶爾口服氨酚羥考酮有效，予口服安慰劑亦有效。
考慮患者可能為精神因素所致，遂至精神科行心理評估，診斷“軀體形式疼痛障礙（somatoforrn pain disorder，SPD）、焦慮狀態”，予以口服米氮平15 mg（1次/d）、度洛西汀20 mg（1次，d）、地西泮10 mg（1次/d）、尼莫地平片30 mg（3次，d），1周后患者疼痛緩解，半月后疼痛癥狀消失，隨訪半年，疼痛無反復。
1.2病例2
患者，女，52歲，因“胸部疼痛7個月”入院。患者7個月前無明顯誘因出現胸部疼痛，主要為心前區，當地醫院心內科就診，相關檢查均未見明顯異常，未見器質性改變。予以硝酸甘油、阿司匹林等改善循環及布洛芬止痛等治療，疼痛未見緩解。后至我科就診，體格檢查：無陽性體征，患者精神狀態欠佳，睡眠差。
胸椎增強MRI檢查未見異常。開始以神經痛給予普瑞巴林等藥物治療，疼痛無緩解。考慮患者可能為SPD，行心理評估，診斷“抑郁癥”。遂予以口服米氮平30 mg（1次/d）、度洛西汀60mg（1次/d）、阿米替林25 mg（1次/d），3 d后患者疼痛逐漸緩解，約20 d疼痛癥狀消失，患者精神狀態改善。隨訪半年，疼痛無反復。
2.討論
一般來講，疼痛癥狀是相應器官或系統的損害或病變的臨床表現，但是部分患者并無器質性病變。這種不能用器質性損害或相關疾病解釋的慢性疼痛，可能是一種緊張的精神狀態，或為爭取他人注意的一種行為習慣，或是抑郁、焦慮等精神疾病的伴隨癥狀，也可能是一種功能性疾病（如腸易激綜合征）的一種臨床表現。
以往有學者對這種醫學上不能解釋的疼痛統稱為非器質性疼痛，包括心因性疼痛和各種慢性疼痛綜合征，而疼痛科常常以不定陳述綜合征、慢性頭痛綜合征、心因性疼痛等診斷為主。根據美國精神疾病診斷與統計手冊第5版或國際疾病分類第10版，更多地將這類與精神因素有關的疼痛診斷為SPD。。臨床常見的與精神因素有關的慢性疼痛診斷主要有SPD、DDPS或焦慮癥等。
SPD又稱為心因性疼痛，主要表現為軀體各部位持久的疼痛，且患者感到異常痛苦，但醫學檢查并不能在相應部位或系統發現器質性病變，無法用病理生理過程來解釋這種長期持續的、嚴重的疼痛癥狀。社會心理因素是其發病的主要原因，這部分患者往往在過去或目前的生活中存在情緒沖突。如病例1，既往腦梗死導致肢體活動障礙，平素家人關心較少，可能造成一種心理障礙或在潛意識中產生疼痛并獲取家人的關注。長期的這種痛感又引發患者產生焦慮狀態，由此患者出現這種心理.疼痛.焦慮的惡性循環。
此外，遺傳因素可能是其病因之一。有研究顯示，部分SPD患者存在腦區神經電生理改變，或在影像學上可能存在特定腦區的結構變化，有助于其診斷。對SPD患者進行單光子發射計算機斷層顯像的一項研究表明，在部分患者中存在腦區低灌注信號的情況，說明腦血流的改變可能也與之有關。因此，病例1中患者的疼痛癥狀改善也可能與使用尼莫地平后改善了腦缺血狀態有關。
抑郁障礙或抑郁癥是一類以抑郁心境為主要特征的情感障礙，主要表現為情緒改變，但部分患者伴隨認知功能降低甚至感受到軀體疼痛，這種疼痛感不伴有器質性病變。DDPS的發生率在65%。統計顯示超過2/3的抑郁癥患者伴有軀體性疼痛，伴隨疼痛癥狀的患者中有92%存在至少1處疼痛，有76%存在多處疼痛。部分DDPS患者突出表現為軀體疼痛感，而情緒變化不明顯，有學者認為這種慢性疼痛是抑郁障礙的變型，為隱匿性抑郁，在中老年人群中較常見。
隱匿性抑郁癥也可存在乏力、睡眠質量下降及自主神經系統功能性癥狀等軀體不適，這種情況對臨床的正確診斷有一定的幫助，如病例2中的患者，因其異常的精神狀態及睡眠障礙，較好地為臨床醫師的診斷提供了思路，但仍需仔細鑒別。
SPD與DDPS之間存在明顯的重疊癥狀，給臨床診斷帶來困難，易誤診。尤其是單純以軀體疼痛為主要臨床表現的抑郁障礙在診斷上較困難，且容易與SPD相混淆。有研究表明，60%～100%的SPD患者伴有抑郁狀態，25%～50%伴有嚴重的抑郁情緒，這又造成與DDPS鑒別的困難。另外，長期的疼痛感也可導致焦慮狀態，且焦慮狀態也可表現為疼痛或伴隨疼痛癥狀。SPD與DDPS因主要與精神因素相關，其發生機制與抑郁、焦慮等病理機制密切相關。非甾體抗炎藥及阿片類藥物一般無效，而三環類抗抑郁藥、5-羥色胺和/或去甲腎上腺素再攝取抑制劑類抗抑郁藥物對SPD、DDPS有良好的治療效果，但藥物的用量和起效時間可能不同。
對于存在焦慮狀態的患者，選擇苯二氮革類等抗焦慮藥物，可改善患者的睡眠及焦慮情緒。有研究顯示，度洛西汀對伴有疼痛的廣泛性焦慮障礙患者的疼痛癥狀有明顯的治療作用，且起效較迅速，安全性高。
總之，對于以慢性疼痛為主訴的無相關器質性病變患者，應詳細追問其病史，并對其生理、心理、社會功能等進行多方位評估。對于伴有抑郁、焦慮狀態的患者應了解并判斷是慢性疼痛導致的異常狀態還是本身就存在的精神疾病。對于診斷有困難患者，可尋求心理門診或精神科協助診治。