1,血常規手工推片的意義
無非是三種,第一,輔助診斷疾病,比如看幼稚細胞,輔助診斷白血病,看是否有中毒顆粒,輔助診斷嚴重感染,看有無異淋,輔助診斷病毒感染等,第二,進行疾病的檢測,白血病人化療后,緩解標準之一就是外周血沒有幼稚細胞.第三,粗略判斷檢驗結果的準確性,比如不明原因的PLT降低,需要看看有無血小板聚集,WBC分類嚴重不正常,需要進行一下驗證。
2,儀器與手工法誰更可信
我傾向于儀器的檢測結果,但不排斥手工檢查結果,認為必要時必須進行手工檢查.原因有如下幾點。
A,儀器提供的是客觀數據,而手工檢查提供的是主觀數據,主觀數據受個人經驗影響因素較大,比如,白細胞的分類,同一血片,兩人分出來的結果可存在差異,重復性不好,并且手工檢查受手工技術較大,推片的技術,染料的質量,染色的時間,溫度等,尤其是推片技術和染料質量,不好控制.在推片的過程中,有的細胞可能被破壞,有的WBC可能黏附在推片上,而不出現在血片上。
B,儀器是大規模的分析,統計誤差小,比如WBC分類,儀器往往要分成千上萬個,才能得出結果,手工只檢查100個,統計誤差較大。
C,隨著檢測技術的發展,血球儀的性能不斷改善,越來越智能,檢測到的參數越來越多,檢測的精確性,重復性不斷提高.每一種儀器在上市前都經過了嚴格的考察,組織專家進行評價,也就是說,通過了嚴格的考察.我們目前所使用的儀器,性能怎么樣,重復性,精確性怎么樣,相信大家都很清楚。
D,儀器前后可比性強,手工法與個人狀態有關,如為不同的人出的手工報告,前后可比性不強。
3,臨床對血常規的要求
在99.99%的情況下,知道WBC,HGB,HCT,RBC,PLT,N%,L%就夠了,MPV,PLT-CR,PDW幾乎不用,RDW只在血液科用,還暫且不說很多血液科醫生都不用,MCV稍微用得多點,至于E%,B%,M%升高,只要沒有臨床癥狀,臨床醫生基本不管.也不怪他們,這些指標的臨床意義本來就不大,或者說可以用別的檢查代替.
4,血常規推片,我們是不是強調過頭了
現在檢驗有一種我個人覺得不好的思想,就是血常規一有異常,馬上推片,有的檢驗科甚至對外說,我們每一個血常規都要分片,這似乎想表示一下自己做的認真,業務素質高,還有專家說要保持一定的推片率,給人的感覺就象沒有必要你也要推夠那么多,我真的不明白,各個醫院的儀器性能不同,病種不同,這東西能給一個統一的標準嗎?我真的想問一下他們,你們對血球儀的構造,性能了解嗎?那些物質能干擾檢測,你們都知道嗎?推片能解決所有的問題嗎?我不知道他們在埋頭鏡檢的時候,是否想過,這個鏡檢有臨床意義嗎?值得嗎?血常規檢查的準確性光靠手工檢查就能確保嗎?過分強調手工檢查能提高準確性嗎?我們有推片檢查的時間,不如好好看看書,多聯系一下臨床,看看質量控制,保養一下儀器,評估一下儀器,如果我們對儀器一無所知,質量控制都沒有處理好,還談什么準確,細心呢?我們科的規定,單核高的分片,為什么?我問了很多人,沒有人能回答上來,翻書看看,單核高鑒于腫瘤,傷寒,傳單等,如果這個病人是惡性腫瘤,已經診斷成立了,我們還有必要分片嗎?白血病病人的標本來了,儀器不分片,趕緊手工分,可報告到了醫生那里,人家說,我們只要有個WBC值,看能不能繼續化療,不管分類,我們是不是太自做多情了,門診病人,WBC100000,我們趕緊推片,別漏掉白血病,把報告給病人，結果病人來那報告的時候說,我本來就是CML,呵呵,我們這個分片有什么意義呢,別人的診斷早就已經成立了.還有人告訴我,WBC大于15000,要推片,我疑問:推片干什么,看看WBC是15000嗎?怎么判斷WBC是不是15000.判讀WBC,我們比儀器更權威嗎?我們的方法標準化了嗎?WBC
30000的急腹癥病人,如果查體發現板狀腹,B超,放射檢查一下,結合癥狀體征,基本上就診斷了腹膜炎,鏡檢發現幼稚細胞,中毒顆粒,對于疾病的診斷,只是畫蛇添足而已.太多了,發現一個PLT低的人,趕緊重做一遍,手工計數,退片鏡檢,確認了是低,結果告訴臨床醫生,人家第一句話就是說,這個病人是肝硬化晚期,身上都有出血點了,我們是不是有白忙活了.現在我們的血常規最欠缺的是什么,就是聯系臨床,換句話說,如果這個人的診斷已經很明確了,血常規對他疾病的診斷幫助不大,很符合臨床,我們還有必要去手工檢查嗎?再退一步說,即使手工檢查提供了一定的線索,但是臨床沒有癥狀,結果怎么解釋,E%升高多見于寄生蟲,現在的情況就是病人沒有寄生蟲感染癥狀,我們有必要進行手工檢查嗎?對所有疾病的診斷,排在第一位的病史,癥狀體征,其次才識實驗室檢查和影象檢查,換句話說,實驗室檢查應該和病人的實際情況想結合,不結合臨床,盲目地手工檢查,只是在追求自我安慰而已,是一種自欺欺人的行為。
我最近一直在想,手工檢查在某些時候是必須的,可到底什么時候該手工檢查,需要探討一下,我認為,血常規手工檢查需要在充分了解儀器性能的基礎上結合臨床,比如這個病人有必要的才手工檢查.遇見異常結果,先聯系臨床,看是否與病情符合(現在醫院都有LIS和HIS系統,這些應該很方便吧),這樣至少可以減少一半的手工檢查.結合儀器參數,如散點圖,直方圖等,參照病人病情,正確判斷是否需要手工檢查,比如,與臨床不相符的血常規,應手工檢查,一個好的檢驗人員,做得準固然是一方面,能處理臨床事情,在臨床醫生疏忽大意的時候你診斷了疾病,幫助解決了臨床不能解決的問題,手工檢查有針對性,這樣的檢驗人員才會受到臨床的尊重.檢驗不處理臨床事務,永遠談不上地位的提高.更談不上發展。
最近看了三篇老外寫的文章,美國臨床病理學雜志上的,老外已經在用血球儀診斷白血病,瘧疾了,在文章中人家這樣說傳統的瘧疾手工檢查方法是一門經驗性操作,主觀性強,費時,診斷陽性率不高.甚至人家提出來了,NDW診斷急性感染,優于WBC計數和N%,原文是什么我記不清楚了,總之大體意思就是有的感染,WBC不升高,N%無變化,什么中毒顆粒,幼稚細胞等,有一定的局限性,主觀性強,陽性率不高,用NDW,可以較大地提高急性感染的診斷成功率,當我們在強調鏡檢是金標準,埋頭鏡檢的時候,人家已經在儀器上做文章了,不錯,目前機器代替不了鏡檢,可誰敢保證將來呢?也許將來有一天,白血病可以用血球儀診斷了。