病例介紹

患者　女，50歲。因“交通事故致全身多處疼痛、活動受限2.5h”于2019年8月入院。入院查體：患者下頜部、雙膝、左踝皮膚挫傷并少量滲血；腰椎叩擊痛，骨盆擠壓分離試驗（+），雙髖關節因疼痛不能活動；右小腿近端輕度腫脹，可觸及骨擦感；雙足活動良好，足背動脈搏動有力。骨盆CT平掃+三維重建顯示骨盆粉碎性骨折（TileC3型），其中恥骨上、下支骨折，右側骶髂關節脫位伴右髂骨骨折（圖1a）。初步診斷為左側恥骨上、下支骨折，左側坐骨骨折，左髖臼骨折，骶椎多發骨折，右側恥骨下支骨折，右骶髂關節脫位，右腓骨近端骨折，以及左膝前、下頜部皮膚裂傷。

入院后急診行骨盆骨折閉合復位、外固定支架固定以及左股骨髁上牽引術。3d后患者病情穩定，復查骨盆CT平掃+三維重建，示恥骨上、下支骨折復位良好，右側骶髂關節間隙恢復正常，髂骨骨折復位良好，骨盆骨折及分離部分恢復正常（圖1b）。術后2周評估患者可耐受手術后，擬在3D虛擬現實技術（virtualreality，VR）眼鏡（微軟公司，美國）聯合電磁導航手術機器人（山東威高集團有限公司）輔助定位下，行右骶髂關節脫位復位空心釘內固定術+骨盆骨折微創小切口橋接鋼板內固定術。術前采用3D打印技術制備骨盆模型，根據模型選擇合適的橋接鋼板并預彎后消毒備用。

全麻下，患者取仰臥位，右臀部墊高，向對側傾斜約25°。術者佩戴3DVR眼鏡，選取骨性結構明顯的3處（雙側髂前上棘以及右側髂前上棘后方3cm處，盡量避開手術入路），穿入3枚細克氏針作為下一步配準選點的標志（圖1c）。然后術中CT掃描骨盆，將數據導入電磁導航系統構建骨盆三維模型，采取5點配準法進行配準；用鼠標在骨盆三維模型的3枚克氏針上，按順序選擇5個分散點，完成圖像選點。將電磁導航系統自配探針點放在患者骨盆上（位置與圖像選點相同），并保持靜止1s，該點自動被系統選中，完成5個分散點操作后軟件自動進行粗配準；再用探針在患者骨盆劃動，進行“患者點云選擇”，最后完成精確配準。在電磁導航系統上設計右骶髂關節脫位空心釘固定最佳手術路徑，并在路徑上測量最適空心釘長度（圖1d）；電磁導航手術機器人的機械臂根據規劃的手術路徑進行精準定位，術者通過機械臂上套筒直接鉆孔（圖1e）；經術中CT驗證位置滿意后，擰入選擇的空心釘，再次CT驗證螺釘位置滿意。于左側髂前上棘、恥骨聯合上方約2cm處分別作長約3、4cm小切口，拆除骨盆外固定支架，在電磁導航系統輔助下實時復位骨盆骨折，安放預彎的橋接鋼板，擰入6枚螺釘，再次透視復位固定效果滿意。手術時間2h，術中出血量20mL。內固定術后3d復查X線片顯示骨折復位良好、內固定位置滿意（圖1f）。術后切口Ⅰ期愈合，2周后拆線。術后5個月X線片示骨折位置良好，骨折線較前模糊（圖1g）。患者恢復良好，可下地活動，無不良反應。

討論

骨盆是人體結構中非常重要的部位，具有三維形狀、深層構造及與重要結構毗鄰的特點，多平面復合性損傷導致的不穩定型骨盆骨折是臨床治療難點。目前，已有3D打印技術、導航技術輔助治療骨盆骨折的報道。電磁導航技術是通過發生器產生磁場，發射和接收電磁信號來確定靶目標的空間位置。該技術用于輔助骨折復位具有術中實時定位且準確性高，避免骨折反復復位導致的二次創傷，減少術者及患者X線暴露時間，以及有效避免光學導航術中遮擋問題等優勢。

本例患者手術聯合了電磁導航手術機器人、VR技術及3D打印技術。右骶髂關節脫位采用復位后空心釘內固定，術前于電磁導航系統完成手術路徑規劃，術中手術機器人機械臂自動定位，術者只需循機械臂路徑直接鉆孔。本例術中鉆孔1次成功，CT透視確認位置滿意，大大降低了手術難度，避免了術中反復穿刺與X線透視。恥骨及髖臼骨折采取微創橋接鋼板內固定，在電磁導航系統輔助下實時復位骨折后，放置術前按照3D打印骨盆模型預彎的橋接鋼板，有效避免了鋼板反復折彎導致的強度降低，以及骨折移動對周圍血管神經帶來的二次損傷。本例手術在電磁導航手術機器人、VR技術以及3D打印技術輔助下順利完成，術中僅透視4次（包括驗證透視），出血少，手術時間短，與傳統手術方式相比體現了絕對優勢。但電磁導航輔助技術也存在一些局限性。首先，對術前配準要求高，配準準確性會直接影響術中骨折復位；其次，游離于整體的骨塊不能在導航界面上顯示。因此，VR技術聯合電磁導航手術機器人輔助骨盆手術的療效及應用價值，有待進一步臨床應用驗證。