臨床資料
患者，男，57歲，半年前因車禍外傷在我院住院治療，入院后對患者進行了詳細的檢查。查體：左膝關節腫脹明顯，壓痛陽性，前后抽屜試驗陽性，外側側方應力試驗陽性，肢端感覺血供良好。X線片、CT及入院第3天的MRI顯示：左膝前后交叉韌帶損傷，左膝外側副韌帶損傷，左脛骨平臺骨折，左腓骨小頭骨折（圖1a，1b，1c，1d，1e）。入院后第5天進行了膝關節周圍的血管B超檢查并復查MRI，結果顯示腘動脈、腘靜脈通暢，沒有損傷跡象（圖1f，1g）。經過消腫止痛等對癥支持治療后，于入院后第8天在硬麻下行關節鏡下左膝前后交叉韌帶重建術（自體肌腱）加左膝外側副韌帶修補術。
術中患者取平臥位，左膝關節間隙水平髕韌帶兩側各取0．8CM左右創口直達關節腔，依次檢查膝關節腔，鏡下見前后交叉韌帶斷裂。清理增生滑膜和交叉韌帶殘端后，于雙側脛骨上段內側做4CM左右切口，暴露半腱肌和股薄肌肌腱，并用取腱器獲取后套入鋼板備用。在后交叉韌帶脛骨止點處用55°定位器定位下打入1枚導針，用脛骨鉆擴脛骨隧道。再置入后壁定位器，先用導針定位，再用股骨鉆擴骨隧道約35mm。導針引入備用的自體韌帶，將鋼板扣入股骨后被動活動膝關節，使肌腱維持一定張力，脛骨隧道處予25mm螺釘固定。處理前交叉韌帶，于前交叉韌帶脛骨止點處用45°定位器定位下打入1枚導針，脛骨鉆擴開脛骨隧道。然后在后壁定位器幫助下定位并建立股骨側隧道，引入自體肌腱，將鋼板扣入股骨后被動活動膝關節，使肌腱維持一定張力，脛骨隧道處予25mm螺釘固定。取左膝外側約8CM切口，暴露外側副韌帶，修補并錨釘固定，術后予預防感染、止痛等對癥支持治療。
術后2d患者自訴膝關節周圍疼痛不適，伴有左下肢腫脹。手術醫生考慮為術后常見的不適反應，建議口服消炎鎮痛藥物治療，并適當加強功能鍛煉。術后3個月復查，患者相關癥狀未見明顯減輕，復查B超及CT提示：左腘窩假性血管瘤并發動靜脈瘺形成（圖1h，1i）。患者入住血管外科行左腘動脈覆膜支架植入加球囊擴張術治療（圖1j，1k，1l），血管瘤位于膝關節偏上端，與脛骨隧道的方向重疊一致（1m，1n，1o，1p）。局麻后右腹股溝處穿刺插入5F鞘，泥鰍導絲引導下插管造影見左腘動靜脈瘺形成，瘺口直徑約為0．5CM。泥鰍導絲到達左脛腓干，椎動脈導管跟進，交換超硬導絲，翻山置入8F長鞘達股淺中段水平，順利置入1枚VIBAN覆膜支架，頭端定位于瘺口下2CM，近端覆蓋瘺口。再次造影見動靜脈短路繼續存在，再次置入1枚覆膜支架，雙支架瘺口處重疊約2．5CM。繼續造影見多處內漏存在，重疊處予波科8mm×80mm后擴2次，遠端支架予波科7mm×80mm后擴，近端支架上緣予波科10mm×80mm后擴，再次造影見動脈血流通暢，小腿3支顯影良好，瘺口完全封閉，內漏消失。術后患者疼痛及下肢腫脹情況明顯好轉。
討論
血管損傷是膝關節手術后一個公認但又較為罕見的并發癥，特別是在關節鏡下前后交叉韌帶重建手術中。關節鏡下膝關節手術被認為是并發癥發生率較低的安全手術。與這種手術相關的血管損傷非常罕見，占所有并發癥的比例＜1％。僅有少數血栓形成、栓塞等血管并發癥報道。本病例報道的目的是通過這樣1例不尋常的關節鏡手術患者，總結相關經驗，避免這種并發癥的再次發生。查閱相關文獻發現關節鏡下交叉韌帶重建手術后發生假性血管瘤及動靜脈瘺的情況非常罕見。到現在為止，在國外雜志見過2例報道，最近1例發表于2012年，提到固定韌帶的螺釘是BTB移植物，其血管損傷的確切機制尚不清楚，認為股骨鉆孔和體積較大的螺釘可能是引起直接血管損傷和隨后動靜脈瘺形成的原因之一。近年來隨著技術的進步，那些用來固定的植入物已經發展成了紐扣鋼板，整個手術的過程變得簡單而迅速，相關血管的損傷概率也越來越小。
對本例患者，術前進行了詳細的血管檢查，結果未發現明顯的血管損傷，所以外傷導致血管損傷的可能性基本上被排除，除非是出現遲發性的血管損傷。筆者查閱國內外的相關數據庫，尚無膝關節周圍遲發性血管損傷的報道。最大的可能就是手術導致血管損傷，由于患者同時進行了前后交叉韌帶的重建，這導致很難推算出具體哪個操作導致了假性血管瘤及動靜脈瘺的發生。
有文獻報道腘血管與脛骨平臺后方皮質的平均距離＜8mm。Eriksson等用多普勒超聲檢查測量腘血管束至脛骨平臺的距離為（7．00±2．71）mm。由此可見，腘血管束的位置在脛骨平臺的水平面是非常靠近平臺骨皮質的，從實際解剖結構上看是與后關節囊及脛骨后方皮質緊密相貼的。有文獻指出，此處存在1個危險三角區域，是進行膝關節手術時極易損傷血管的高發地帶。本例患者的手術過程中，在進行后交叉韌帶脛骨隧道的處理時手術部位較靠近脛骨平臺后方血管損傷的高發區，故導致血管損傷的可能較大。從術后復查的CT血管造影也可以發現，血管瘤的位置位于膝關節面水平偏上端，是與脛骨隧道建立時導針的引導方向重疊一致的。如果導針的位置、方向及深度有一定的偏差，很容易造成腘動靜脈損傷。血管壁受損破裂形成血管壁外血腫，隨時間推移血腫機化，周邊形成纖維素性囊壁，即假性血管瘤形成。而當動靜脈同時受損傷，形成動靜脈交通，血流動力學發生短路現象，即動靜脈瘺形成。從臨床表現來看，這種損傷導致的血管破裂口不大，一般不能造成遠端血液供血障礙，但會有一些癥狀，如下肢腫脹、疼痛等。綜合以上分析，筆者認為本例患者后交叉韌帶在建立脛骨隧道時損傷血管的可能性最大，手術操作時需特別注意。
總之，血管損傷是膝關節手術非常罕見的并發癥。但是作為手術醫生，對于經歷過膝關節鏡手術的患者始終應該考慮到這種可能性的存在。術中操作時需特別注意控制導針及鉆頭的深度和方向，術后如果患者有腘窩區疼痛癥狀和無法解釋的腫脹，應及時考慮到血管損傷的存在。為了減少前后交叉韌帶重建手術中血管并發癥的發生，筆者建議術中嚴格規范手術操作，盡量避免一些高風險的動作，特別是在建立后交叉韌帶脛骨隧道時。