軟組織缺損的修復重建是口腔頜面部腫瘤治療的重要組成部分。游離皮瓣的應用既要有助于關閉創面缺損，又要盡可能地恢復功能，而皮瓣的選擇需充分考慮到供區和受區的因素。前臂皮瓣曾是口腔頜面部軟組織缺損修復重建最常用的皮瓣，因其組織量有限、對供區損傷較大，正逐漸被股前外側穿支皮瓣取代。但股前外側穿支皮瓣在制備過程中往往會損傷到大腿的肌肉和神經，對供區的美觀和功能造成一定影響，未達到修復重建的理想目標：既能獲得良好的軟組織修復重建效果，又能使供區并發癥降到最低。而腹壁淺動脈（superficial inferior epigastric artery，SIEA）穿支皮瓣則具備這樣的優點。
早在1971年，Antia和Buch首次應用游離SIEA穿支皮瓣修復面部缺損，但受到當時顯微外科技術條件的限制，并未得到重視和推廣。1990年，Allen等首次報道應用SIEA穿支皮瓣進行乳房重建的病例，取得了理想效果。該皮瓣在制備過程中保持了肌肉的完整性，大大降低了術后腹部并發癥的發生率；同時組織量充足，在乳房重建中得到了推廣應用。隨后，SIEA穿支皮瓣也再次被用于面部軟組織缺損的修復重建，但到目前為止病例仍很少，且都僅限于外文文獻報道。本文旨在評價SIEA穿支皮瓣在國人口腔頜面部的臨床應用價值，探討該皮瓣修復口腔頜面部缺損的應用前景。
1.病例與方法
1.1臨床資料
選擇2016年10月—2016年12月就診于上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜面-頭頸腫瘤科，臨床診斷為舌癌、頰癌、口底癌的患者各1例。其中男1例，女2例，年齡27~68歲。擬應用SIEA穿支皮瓣對術中的軟組織缺損進行修復重建。本研究得到上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。
1.2術前影像學檢查
患者術前均行下腹部血管彩色多普勒超聲檢查。機器為GE Health care Voluson E8彩色多普勒超聲系統（美國GE公司），探頭頻率10~13MHz，彩色多普勒頻率為7.5MHz，彩標最高值通常為2 cm/s，CDFI調節至最為敏感且不產生噪音。固定選擇一名經驗豐富的超聲科醫師，應用同一臺機器、同一個探頭，對患者下腹部的血管進行檢查。明確腹壁淺動、靜脈是否存在，檢測血管起源、起始管徑、血流動力學數據，并完成動、靜脈走行的體表定位。其中1例患者同時接受計算機體層掃描血管造影（computerized tomography angiography，CTA）檢查。應用Siemens Somatom Definition Flash 64層CT掃描儀（德國Siemens公司）拍攝CTA，X射線管電壓為120KV，掃描層厚為0.8mm，重建層厚為1mm。
1.3皮瓣制備與轉移
根據受區缺損情況，設計SIEA穿支皮瓣的大小和形狀，將皮瓣設計在彩色超聲標記的SIEA和腹壁淺靜脈（superficial inferior epigastric vein，SIEV）體表走行軌跡中，同時設計輔助切口，以利關閉供區創面。于腹股溝韌帶水平尋找SIEA、SIEV，明確動脈搏動可見后，解剖至動、靜脈起始處，在此過程中保留血管蒂周圍1 cm左右的脂肪組織。然后根據術前設計切取皮瓣部分，皮瓣在Scarpa筋膜上層制備，可根據受區情況對皮瓣脂肪進行修薄。將SIEA穿支皮瓣轉移至受區，修復軟組織缺損。
皮瓣制備過程中注意要點：①術前應用彩色超聲明確SIEA、SIEV的走行位置和深度，術中血管蒂的解剖以此為依據，既可避免血管損傷，又可提高制備效率。②一般SIEA、SIEV的抗壓能力較下肢血管差，且管徑較細，制備過程中保留血管蒂周圍的部分脂肪組織，可以起到一定的保護作用。③根據SIEA、SIEV的走行特點，針對皮島脂肪過厚的患者，在Scarpa筋膜淺面對脂肪進行修薄，避免影響皮島血運。
2.結果
2.1影像學結果
彩色超聲檢查可獲得腹壁淺血管的詳細信息。3例患者雙側SIEA均存在，均起自股動脈。測得起始管徑分別為1.0、0.7和0.9mm，靜脈管徑分別為2.0、2.0和1.8mm。彩色超聲對血管的管徑、血流信息的檢查更為直觀（圖1），并且能夠很好地進行體表定位（圖2）。CTA能夠實現血管的三維重建，顯示其在股動脈的起始位置和走行方向（圖3）。
圖1 術前SIEA、SIEV的彩色超聲圖像
圖2 應用彩超對患者的SIEA、SIEV進行體表定位
圖3 3D-CTA重建SIEA
2.2皮瓣制備結果
根據術前彩色超聲定位，均能快速找到SIEA、SIEV，血管的位置、走行與體表定位基本一致，動、靜脈的起始管徑與彩色超聲測量值相吻合，血管蒂的血管條件良好。根據術區缺損大小，制取的SIEA穿支皮瓣分別為10 cm×6 cm、8 cm×5 cm、9 cm×6 cm，血管蒂長度8～10 cm，血管蒂動脈管徑0.7～1.0mm，靜脈管徑1.8～2.0mm（圖4）。2.3口腔頜面部軟組織修復重建結果將SIEA穿支皮瓣轉移至受區，分別修復舌、頰、口底缺損。供區血管分別與受區的甲狀腺上動脈、面總靜脈吻合，檢查血運良好。術后皮瓣成活，隨訪12~14個月，患者原發灶無復發、轉移，受區皮瓣質地柔軟，軟組織缺損的修復效果良好。供區直接拉攏縫合，術后無明顯并發癥（圖5）。
圖4.SIEA穿支皮瓣的制備
圖5 SIEA 穿支皮瓣修復右側口底黏液表皮樣癌術后缺損。A. 患者術前照片；B. 術中應用SIEA 穿支皮瓣修復口底缺損；C. 術后口底修復效果良好；D. 術后供區瘢痕隱蔽