患者，男，87歲，排尿困難伴腎功能異常11年，腿部外傷1月余，以“慢性腎病5期，右股骨頸骨折”入院。完善相關檢查：X線示右股骨頸骨折；生化及血常規示血肌酐900μmol/L，血紅蛋白61g/L，C反應蛋白67mg/L；胸部CT示右肺、左肺上葉慢性感染病變，結核不能排除；ECG示正常范圍；心臟超聲示主動脈瓣、二尖瓣關閉不全伴中度反流，心臟射血分數（EF）54%。
患者神志略淡漠，呼之能應，家屬訴其有間斷發熱病史，否認高血壓及糖尿病等慢性病史，否認心腦血管病史，神經系統病理征未查。入院后予抗炎、霧化、輸血、血透治療1周后，多學科會診，患者肺部炎癥、貧血及腎功能有所改善，準備腰－硬聯合麻醉下行右股骨頭置換，同時術前1d再行血液透析治療。
手術當日清晨復查凝血指標正常，手術正常進行，入室后常規心電監測，橈動脈穿刺置管，有創血壓監測，動脈血氣分析示Hb93g/L，PCO2 41mmHg，PO2 72mmHg。右側臥位L2－3間隙行椎管內穿刺，穿刺順利，腰麻針穿破蛛網膜后，回抽見黃綠色腦脊液，遂抽出3ml腦脊液送檢，退出穿刺針，囑患者平臥。
緊急腦脊液檢查結果：性狀微渾，潘氏試驗陽性，腦脊液蛋白38 453.8mg/L，腦脊液葡萄糖5.76mmol/L，懷疑感染存在，手術暫停。7d后患者腦脊液細菌培養結果示結核性腦膜炎。患者外科情況穩定，與家屬商議暫不考慮手術治療。
討論
老年結核性腦膜炎患者的發生發展情況與機體免疫力降低具有一定的相關性。與青中年結核性腦膜炎患者相比，老年患者更容易出現誤漏診情況。分析其原因：
（1）部分患者發病緩。老年結核性腦膜炎患者發病以急性或亞急性為主，占74.19%，本例這種非慢性、非隱襲的發病情況容易誤導臨床醫師將其診斷為病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎。
（2）提供病史與患者實際病史間的差別。通過仔細詢問患者病史，大部分老年結核性腦膜炎患者所提供的病史要短于其實際患病時長，或部分患者甚至不能提供大致的發病時間，容易影響臨床醫師對疾病的診斷，從而導致老年結核性腦膜炎的誤漏診。
（3）伴發基礎疾病。老年患者易合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、慢性支氣管炎、糖尿病等患者并發的這些疾病的典型臨床癥狀，會使醫師忽視對老年結核性腦膜炎等其他疾病的診斷。
除老年患者自身生理病理原因外，近年來抗生素的濫用導致老年性結腦臨床癥狀更加不典型，誤漏診率升高。本例患者無惡心、嘔吐及頸項強直，神志略淡漠，一直考慮與高齡、腎功能衰竭、語言溝通障礙有關，間斷發熱考慮與肺部感染及下肢創傷相關，而術前胸部CT已提示結核不能排除，如果能結合臨床，請相關科室會診可能會盡早發現，對于伴發疾病較多、病情復雜的老年患者更應該系統、認真地予以訪視。穿刺部位感染是椎管內麻醉的禁忌，全身感染患者慎用椎管內麻醉。
中樞神經系統疾病，特別是脊髓或脊神經根病變者，麻醉后有可能后遺長期麻痹，疑有顱內高壓者應列為禁忌。有文獻報道，結核性腦膜炎患者顱內壓增高征象明顯，可出現脊神經受刺激或脊髓壓迫、椎管阻塞等癥狀和體征。所以此類患者手術建議避免椎管內麻醉，可考慮神經阻滯或全麻。
總結此病例，結核性腦膜炎是一種嚴重的中樞神經系統感染性疾病，由于早期的臨床特征及腦脊液改變均不典型，病原學檢查檢出率低，因此在結核性腦膜炎的診斷中，要對患者的臨床表現、腦脊液相關指標、頭顱影像學檢查及是否存在顱外結核等進行綜合判斷。對有神經系統以外結核臨床表現，如慢性長期低熱、胸部影像學顯示不能排除結核、結核菌素（PPD）試驗陽性的患者，建議進一步行頭顱CT甚至腦脊液檢查，降低漏診率。
對懷疑結核性腦膜炎者早期給予診斷性抗結核治療的觀點值得提倡。老年患者因發病緩急不一、采集病史不準確、伴發基礎疾病多、影像學檢查結果誤導等原因，容易出現結核性腦膜炎的誤漏診。提醒以后的麻醉中首先要強調全面細致的術前訪視會診，外科臨床工作中充分掌握結核性腦膜炎的診斷以及鑒別診斷，尤其對于一些特殊的多發病的老年患者，更應該細致地詢問病史，認真做好查體，麻醉中時刻保持著高度的警覺性，隨時處理突發事件。