周圍神經鞘瘤影像報道多是發生于肌間隙內神經血管束走行區病變，骨骼肌內的神經鞘瘤少見。本文報道1例并進行文獻復習，對其影像學表現探討。
男，43歲，自述3月前無意間發現左小腿包塊，因包塊較小，未引起重視，未作治療，約一月前包塊逐漸增大。查體：左小腿后側可觸及大小約2.0 cm×3.0 cm包塊，質韌，邊界清楚，觸壓痛陽性，活動度良好，皮膚靜脈未見怒張，足背動脈搏動可及，皮膚感覺可，未及麻木感，甲床毛細血管反應良好，肌張力未見異常。
影像學檢查：彩超探及左小腿肌層內一實性低回聲結節，邊界清晰，形態規則，直徑約1.0 cm內部回聲均勻。CDFI：結節周邊見少許血流信號。MRI影像表現：左小腿腓腸肌內見類圓形異常信號，邊緣清晰，大小約1.1 cm×1.0 cm×1.1 cm，T1WI為稍高信號，質子抑脂像病灶中心稍低信號，周邊呈高信號，冠狀位病灶邊緣可見細血管穿行。
手術及病理：術中見腫塊位于腓腸肌內側頭肌肉內，呈淡黃色，外敷包膜，與周圍肌肉界限清晰，包塊完整剝離；送檢病理結果：神經鞘瘤，瘤細胞呈梭形，柵欄狀、束狀排列。
圖1超聲檢查。圖1a：肌層內一實性低回聲結節。圖1b：CDFI示結節周邊少許血流信號。圖2，3MRI檢查，圖2a，3a為冠狀位，圖2b，3b為橫斷位。圖2：T1WI像腓腸肌內結節狀稍高信號。圖3：質子密度抑脂像病灶中心稍低信號，邊緣呈高信號，冠狀位可見病灶邊緣有細血管穿過。圖4病理學檢查，瘤細胞呈梭形（HE染色）。
討論
神經鞘瘤又稱施萬細胞瘤或神經膜細胞瘤，是起源于胚胎期神經嵴來源的神經膜細胞或施萬細胞的良性腫瘤。神經鞘瘤是周圍神經腫瘤中最常見的一種類型，90%多為單發，多見于20~50歲人群，無性別差異。四肢軟組織的神經鞘瘤多發生于肢體及關節屈側肌間隔神經血管束走行區內，下肢多于上肢。周圍性神經鞘瘤生長的位置不同，瘤體外形差別較大，常沿神經纖維以外的非同心圓軸發展并被神經束膜所包饒，境界清楚，包膜完整，呈孤立生長。
超聲探及表淺軟組織內神經鞘瘤為低回聲包塊，能對其大小、位置、形態及相鄰組織器官關系作出判斷，較深組織內的腫塊有時顯示不佳。MRI對軟組織具有高對比分辨率與多向、多層面成像，不僅可以顯示腫塊位置、大小、形狀，還可以精確勾勒出腫塊對周邊血管神經的侵犯、包饒和推移情況，根據腫塊內不同成分的信號特點判斷腫瘤組織特性，其價值優越于超聲和CT檢查。結合本例患者及綜合文獻，骨骼肌內的神經鞘瘤一般較小（直徑小于5 cm）、類圓形、包膜完整、無囊變。常規MRI序列檢查，T1WI為等或少高信號，PDWI抑脂像病變中心低信號，周圍高信號，呈“靶征”；“靶征”與神經鞘瘤組織學的兩種構象：即AntoniA區（密集的梭形細胞），AntoniB區（黏液樣成分）相關，具有一定的特征性。神經纖維瘤也有相同的“靶征”表現，神經纖維瘤多與神經關系密切，常多發，單發的多無包膜，這與神經鞘瘤鑒別有重要意義。
總之，骨骼肌內的神經鞘瘤憑借單一的影像學特點不易與其他軟組織腫瘤鑒別。MRI對病理類型不同的神經鞘瘤鑒別診斷有一定的價值，結合臨床資料分析，明確骨骼肌內的神經鞘瘤診斷，優化臨床治療方案有不可忽視的意義。