臨床資料
患者,男,40歲,因“右膝關節疼痛6周余”入院,既往無重大內科病史。查體:右膝關節外翻畸形,右膝無腫脹,右下肢肌肉無萎縮,膚溫膚色正常,外側關節間隙壓痛(+),麥氏征(+),前抽屜試驗(-),側方應力試驗(+-),雙下肢肌力、肌張力正常,活動度0°~125°。輔助檢查:外院MRI:膝關節外側半月板損傷,我院雙下肢全長正側位X線片:右側膝外翻。根據Keblish分型,診斷為:右側中度膝外翻畸形。術前美國特種外科醫院(HSS)評分為74分,疼痛視覺模擬評分(VAS)為5分。行右膝關節鏡檢查+右脛骨近端外側開放楔形截骨術+右腓骨中段離斷術。氣管插管全麻。取仰臥位,常規消毒鋪巾,上止血帶。在右膝關節髕韌帶內外側各做1cm的切口,置入攝像頭,探查髕上囊、內外側隱窩、內外側半月板以及前、后交叉韌帶,見關節腔內滑膜增生明顯,前后交叉韌帶形態、張力正常;內側半月板形態正常,外側半月板體部至后角混合裂,外側脛骨平臺、股骨軟骨IV度損傷。予刨刀修整半月板,以離子刀行半月板成形。沖洗關節腔,縫合術口,輔料、繃帶包扎,松止血帶。于右小腿中段外側切一長約3cm切口,鈍性剝離暴露腓骨,擺鋸離斷腓骨。于右側脛骨近端脛骨前嵴外側取長約8cm切口,鈍性剝離顯露脛骨,克氏針定位后,X線下見位置滿意,予擺鋸脛骨近端楔形截骨,并行撐開12mm,透視下見下肢力線內移至脛骨平臺中央,滿意后行Tomofix鋼板、螺絲釘固定,并于截骨處植入異體骨塊填充缺損,逐層縫合,關閉切口,干凈輔料包扎。術后患者右膝疼痛明顯減輕,術后9個月復查患者膝關節無疼痛,未發現明顯并發癥,力線位置滿意,HSS評分86分,VAS評分0分(圖1)。
討論
隨著關節炎">膝骨關節炎的研究日益深入,保膝的理念越來越受到關節科醫生的推崇,脛骨高位截骨術是治療膝骨關節炎的一種成熟方法,該術式通過轉移下肢力線,把負重從膝關節的病變部位重新分配到保存完好的關節軟骨部位,從而延緩并預防膝骨關節炎的進展。年輕、運動要求高的患者是這項手術的首選者。膝外翻畸形的發病率較膝內翻低,對于糾正該類畸形的膝關節周圍截骨術最常在股骨遠端進行。然而,如果膝外翻畸形位于脛骨,則應在脛骨進行矯正。目前,對此類畸形的矯形有兩種術式選擇:LOWHTO及脛骨內側閉合楔形截骨術。一、LOWHTO與脛骨內側閉合楔形截骨術的優缺點比較
LOWHTO優點與缺點:(1)優點:①保留了對膝關節穩定性和防止內側脛股關節半脫位起主要作用的內側副韌帶;②避免在鵝足周圍軟組織的剝離,可以減少術后殘留的疼痛癥狀;③術后膝關節在屈伸時都減輕外側間室負荷,而股骨遠端截骨術僅在伸直時減輕外側間室負荷。(2)缺點:①撐開間隙大時需植骨,與延遲負重有關,也有骨不連的風險;②術后有發生關節線傾斜的風險;③有損傷腓總神經以及內側合頁斷裂的風險。
脛骨內側閉合楔形截骨術的優點與缺點:(1)優點:①截骨愈合界面均為人體自身骨,有利于骨愈合;②避免損傷腓總神經。(2)缺點:①截骨前需松解繩肌和內側副韌帶,術后會增加鵝足附近殘留疼痛、內側不穩定的風險;②外側合頁斷裂的風險。臨床上需根據患者的具體情況而選擇相應的術式,如術前存在內側副韌帶松弛者,建議行LOWHTO以降低術后膝關節內側不穩的風險。
LOWHTO的適應證和禁忌證
LOWHTO的適應證和禁忌證仍有爭議。Cerciello等認為該術式適應證為:輕度膝外翻畸形引起的膝外側間室軟骨退行性病變,這是由創傷、關節炎、原來過度矯正的脛骨高位截骨術(HTO)或半月板切除術引起的。禁忌證為:外翻畸形位于股骨或膝關節關節線傾斜超過8°~10°。Roessler等認為LOWHTO禁忌證為:涉及三個間室的膝骨關節炎、伴有脛股關節半脫位的嚴重外翻畸形、膝關節多向不穩定、膝關節屈曲攣縮畸形>15°、高BMI(>30)、類風濕性關節炎、外側間室嚴重骨缺損的患者。部分學者認為脛股關節半脫位和嚴重的髕股關節炎并不是LOWHTO的絕對禁忌證。LOWHTO對年齡要求并不高,但普遍認為女性不超過55歲,男性不超過60歲,以減少失敗的風險和避免骨愈合時間過長。
術前計劃
術前計劃是預測所有手術步驟和計算所需矯正量的關鍵。HTO中常用的“Fujisawapoint”在LOWHTO中沒有相應的點。大多數作者建議稍做過度矯正,建議將力線轉移到內側髁間嵴上,但不能讓膝關節內側間室承載過大的負荷。當下肢力線轉移至髁間嵴中間或矯正不足時,有報道發現膝關節外側間室軟骨退變加重。Martay等通過有限元建模發現當力線轉移到脛骨平臺50%的位置時,膝關節內側間室所承載的負荷減半,外側間室承載的負荷僅輕微增加。隨著力線的外移,膝關節內側間室所承載的負荷持續降低,同時外側間室所承載的壓力持續上升,當力線超過Fujisawa點時,外側間室承載的負荷顯著升高,存在膝關節外側間室軟骨損傷的風險。另外,脛骨超過15°的矯正可能導致脛骨過度傾斜,容易膝關節內側不穩,最終影響手術的整體效果。臨床上為膝外翻畸形患者選擇術式時,應首先判斷畸形的部位。畸形在股骨側,可考慮行股骨遠端截骨術。若畸形在脛骨,可考慮行LOWHTO或脛骨內側閉合楔形截骨術,可根據各自的優缺點選擇術式。若畸形在股骨與脛骨雙側,可考慮同時進行股骨與脛骨截骨術。本例術前脛骨近端內側角為94°,股骨遠端外側角為84°,膝關節線夾角為2°,髖膝踝角為192°,膝關節傾斜度5°,說明患者主要下肢畸形在脛骨側。患者年輕,對運動需求較大,不愿接受術后鵝足附近殘留疼痛的風險,術前查體提示右膝內側副韌帶輕度松弛,且考慮以恢復患者術后膝關節穩定性為主,故最終選擇行LOWHTO。考慮到過度矯正可能引起腓總神經癥狀,故最終矯正12°外翻。
手術要點
目前LOWHTO的理想矯正方法尚不明確。Cerciello等給出了一種單平面截骨的方法:截骨平面起始于離脛骨外側關節面約4cm處,略偏斜,位于脛骨結節正上方的外側干骺端,止于離膝關節內側關節面1~2cm處。有學者建議采用雙平面截骨術來保護脛骨結節。截骨前先用2.5mm或3.2mm的鉆頭穿透內側皮質,用擺鋸或骨鑿進行截骨。鋸片具有速度快的優點,但是,鋸片可能導致血管損傷和松質骨的熱損傷,導致骨愈合的延遲。因此,大多數外科醫生建議用骨鑿進行截骨,并用撐開器逐步實現所需的矯正角度。骨缺損可以用植骨來填補,也可以不用。有些作者傾向于使用髂嵴松質骨或骨替代物(三磷酸鈣)來進行植骨,而一些學者則傾向于在大的矯正量(撐開5~11mm)時使用骨移植物。截骨術的固定是一個關鍵步驟。它應足夠堅硬,以減少術后矯正的損失,并允許早期承重鍛煉。Tomofix鋼板具有較強的性能,因此被用于本例固定。Marti等認為如果通過植骨可產生
足夠的穩定性,內固定是不必要的。對于是否需做腓骨截骨術以及具體腓骨截骨的位置目前還沒達成統一的共識。有學者認為腓骨截骨術是必要的,因為腓骨連接在脛骨上,如果不對腓骨或脛腓骨關節進行手術治療,就不能改變脛骨的角度。支持者中大部分采腓骨中段截骨術,如Cerciello等認為腓骨中段截骨術是安全的;一些學者在腓骨中上1/3處進行截骨,如Marti等,但其隨訪時有8.8%腓總神經麻痹發生率。有報道表明,在腓骨中上1/3處行腓骨截骨(即腓骨頭尖端以下10cm)有失去長伸肌神經支配的風險。相反,Collins等認為在矯正量小和行脛腓骨近端關節切開術足以達到預期矯正的情況下,腓骨截骨術和腓總神經的暴露是不必要的。在作者的回顧性研究中,隨訪時發現腓總神經損傷的患者。本例接受了腓骨中段截骨術,隨訪9個月未見患者有明顯的腓總神經麻痹癥狀。另外,在手術結束時,一些學者建議在脛骨前肌上切開筋膜,以防止術后出現筋膜間室綜合征。
LOWHTO治療膝外翻的臨床療效
目前,缺乏運用LOWHTO治療膝外翻的文獻資料。Dejour在1991年報告了該類手術最大的病例報道,對47例進行了平均7.3年的隨訪,隨訪時71%(33例)的患者無疼痛,97%(46例)的患者對其功能結果滿意。Marti等對34例進行了平均11年的隨訪,隨訪時88%(29例)的患者膝關節評分為優或良好,并發癥發生率為15%(5例),其中包括8.8%(3例)的腓總神經麻痹。Al-Saati等等對8例接受LOWHTO的患者進行了平均2.8年的隨訪,所有患者都對下肢對齊的改善主觀滿意,雖然沒報告并發癥,但2例需行全膝關節置換術(TKA)。Collins等報告平均隨訪52個月的24例接受LOWHTO的患者,其所有功能評分都有了顯著的改善。8例術后需行進一步的外科手術,包括2例因膝關節炎進展而行TKA,其余的手術包括因感覺內置物突出而進行內固定拆除、因半月板損傷和關節炎進展而進行膝關節鏡檢查、因術后發現膝關節僵硬而行膝關節僵硬松解和因術后發現窩囊腫而行窩囊腫切除。上述病例顯示,LOWHTO的中長期效果良好,有少部分患者因關節炎進展而接受TKA,原因可能是術中矯正不足或矯正過多,或正常的關節炎進展。本例于術后9個月隨訪,右膝關節功能良好,未出現合頁斷裂及關節炎進展等癥狀,術后短期療效良好,但長期療效有待進一步隨訪。
總之,LOWHTO是治療膝外翻的一種重要手段,特別是畸形位于脛骨側時,嚴格掌握手術適應證可獲得滿意臨床療效。