腫瘤相關性骨軟化癥（TIO）是臨床上一種罕見的副瘤綜合征，主要由于磷酸鹽尿性間葉腫瘤（PMT）分泌的成纖維生長因子-23（FGF-23）導致腎磷排出顯著增加，進而引起血磷降低，骨礦化不全。TIO患者臨床表現以不明原因的進行性骨痛、肌無力、病理性骨折、活動障礙、身材短縮為主，實驗室檢查可有FGF-23升高、血磷降低、高尿磷及血清堿性磷酸酶（SAP）水平升高。一旦確診TIO并明確腫瘤位置，手術切除病灶可取得良好的治療效果。TIO最早由McCane等于1947年報道，至今國內外報道病例尚不足400例，臨床罕見，故臨床醫生多對此認識不足，加上TIO起病緩慢，腫瘤體積往往很小，且部位隱匿，臨床表現不具特異性，故極易漏診或誤診。因此，本文通過分析本院收治的1例典型TIO患者的相關資料并復習相關文獻，以期提高對TIO的認識。
臨床資料
病歷資料 患者，女，48歲，主因“腰背部脹痛10年余，右髖部疼痛3年余，加重15d”于2016年1月12日入院。于2003年左右患者無明顯誘因出現右大腿外側麻木明顯，自行購買中成藥片劑服用無明顯緩解，后自行購買中藥服用后癥狀好轉。于2005~2006年期間無明顯誘因出現腰部持續性脹痛伴麻木，夜間較白天明顯，活動時癥狀稍緩解，于當地醫院診斷為腰椎間盤突出癥，予以膏藥外用、口服消炎藥等治療后稍緩解，但癥狀反復發作。于2012~2013年期間無明顯誘因感右髖部持續性脹痛，伴有明顯的右側臀部及腹股溝區脹痛，活動后疼痛加重，休息、平臥位后稍緩解，予以物理治療、口服止痛藥物等治療后稍緩解，但反復發作。2013~2014年期間患者感疼痛加重自行購買含激素類中成藥服用2個月，疼痛緩解。2015年6月左右感癥狀加重，伴有放射性右小腿后側疼痛，于新橋醫院康復科行理療、針灸等治療稍好轉出院。2015年12月下旬感右髖部疼痛加重，伴有右髖關節活動受限，右大腿腹股溝區麻木明顯，伴有胸肋骨疼痛，訴全身疼痛，于2016年1月5日本院完善相關檢查考慮代謝性骨病可能性大，后為進一步治療，再次入本院。患者否認不良飲食習慣，否認長期不接觸陽光，否認慢性腹瀉，否認阿德福韋酯等藥物服用史。否認光過敏、關節疼痛、雷諾現象；否認口干、眼干。否認皮膚反復出血點等。否認牙縫變寬、牙齒脫落。家屬訴身高有所降低，但不明顯，發病后背部逐漸彎曲呈佝僂狀。否認骨折史。自起病以來精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常。既往體健，有頭孢、左氧氟沙星過敏史，曽因子宮肌瘤行子宮部分切除術，術后已絕經。
體格檢查 身高150CM；體重53.5kg。T36.5℃，P75次/分，R19次/分，BP137/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神清，精神可，跛行步入病房。剃刀背，腰背部可見10CM×10CM皮膚色素沉著。胸椎右側彎，俯臥位胸椎側彎稍好轉，右大腿內側觸覺較左側減退，右股骨大轉子處叩痛（+），右腹股溝區壓痛（+），L5/S1叩痛（+）。右髖關節：前屈75°，后伸5°，內收5°，外展30°；左髖關節：前屈75°，后伸10°，內收20°，外展45°；右股二頭肌肌力5-級，左股二頭肌肌力5-級，雙側跟腱反射稍亢進；雙側4字試驗（+）。雙下肢等長，大腿及小腿周徑雙側等大。
術前實驗室檢查 術前實驗室參數如下：（1）血清堿性磷酸酶：177U/L（n：35~100U/L）；（2）血鈣：2.19mmol/L（n：1.3~6.25mmol/L）；（3）血鎂：0.86mmol/L（n：3~5mmol/L）；（4）血磷：0.38mmol/L（n：0.85~1.51mmol/L）；（5）血肌酐：55μmol/L（n：41~73ummol/L）；（6）24h尿鈣：1）0.65mmol/24h；2）0.83mmol/24h（n：1.3~6.25mmol/24h）；（7）24h尿鎂：1）2.00mmol/24h；2）2.90mmol/24h（n：3.0~5.0mmol/24h）；（8）24h尿磷：1）9.28mmol/24h；2）12.35mmol/24h（n：16.14-41.98mmol/24h）；（9）24h尿肌酐：1）6493.2umol/24h；2）7548.6umol/24h（n：7000~1600umol/24h）；（10）甲狀旁腺素89.6Pg/ml（n：12.0~88.0Pg/ml）；（11）骨堿性磷酸酶12.17μg/L（n：男<20.1μg/L；女性絕經前：<14.3μg/L；女性絕經后<22.4μg/L）；（12）25羥維生素D10.50ng/ml（n：6.23~49.90ng/ml）；（13）β-膠原特殊序列0.423ng/ml（n：女性絕經后0.131~0.9ng/ml；女性絕經前0.068~0.68ng/ml）；（14）骨鈣素14.60ng/ml（n：女性絕經后8.87~29.05ng/ml；女性絕經前4.11~21.87ng/ml）；（15）總I型膠原氨基端延長肽99.50ng/ml（n：女性絕經后21.32~112.80ng/ml；女性絕經前8.53~64.32ng/ml）。
術前影像學檢查 X線檢查 雙側髖關節諸骨未見明顯骨質異常；胸椎右側彎（圖1a）。
MRI檢查 左側股骨頭內橢圓形異常信號影，考慮良性腫瘤或腫瘤樣病變可能（見圖1b）；雙側股骨頭關節面下抑脂后見小片狀稍高信號影，其內似見線狀低信號影，考慮為應力不全性骨折。骶骨左側、右側髂骨、雙側恥骨上支、髖臼抑脂后散在骨髓水腫，代謝性疾病不能除外；右側附件區小圓行信號影，考慮卵泡或囊腫可能；雙髖關節積液。
CT檢查 左股骨頭高密度結節影，邊界清晰，考慮良性病變（見圖1c）；骨盆諸骨骨質疏松，密度不均勻減低，雙側股骨頭負重區斑片透亮區，左側關節面骨皮質不連續；雙側髂骨骶髂關節旁骨密度不均勻，可見透亮骨折線，考慮骨質疏松伴多發衰竭型應力不全性骨折。
ECT檢查 雙側肋骨多處、雙側髂骨近骶髂關節、雙側髖關節異常放射性濃聚（見圖1d）。
PET-CT檢查 左側股骨頭片狀骨密度增高影，代謝活性增高（見圖1e）；雙側肋骨多處、雙側恥骨、雙側髂骨多處、雙側肩胛骨陳舊性骨折；脊柱側彎，全脊柱輕度退行性變。
骨密度檢查 T值髖ward’s-2.6；腰椎L1~L3總和-2.2；總分-0.7；提示骨質疏松。
結果
患者于2016年1月29日于全麻下行左股骨頭病灶刮除術+自體髂骨移植術，術中見圖1f，股骨頭內下側關節面已被腫瘤病灶侵犯破壞，大小關節軟骨部分剝離缺失，關節面缺損大小約3.0CM×1.5CM，股圓韌帶已破壞缺損，病灶未明顯累及髖臼關節面。病灶為泥沙樣纖維樣組織，周圍骨壁硬化并完整。在同側髂骨結節處取自體髂骨組織，修剪成大小約3.0CM×1.5CM長梭形骨瓣，重建缺失區域關節面，并用2枚空心拉力螺釘（長度分別為2.0CM和1.2CM）穩定固定骨塊，螺釘尾部埋于軟骨下。術后復查X線片見圖1g。病理報告：骨組織間見不典型梭形細胞（見圖1h）。術后第4d血磷恢復正常，兩年內定期隨訪血磷均在正常范圍內（見圖1i）。患者術后3個月癥狀完全緩解，生活可自理，現已隨訪兩年，未訴疼痛、乏力、活動障礙等癥狀，日常生活無影響。