手足口病(hand，foot and mouth disease，HFMD)是多種腸道病毒感染引起的常見傳染病，主要病原為柯薩奇病毒A16型(coxsackievirus A16，Cox A16)和腸道病毒71型(enterovirus 71，EV71)，近年來，Cox A6和Cox A10所致HFMD正逐年增多，尤其2015年優勢流行毒株以其他腸道病毒為主，但重癥HFMD仍主要由EV71感染引起。目前重癥HFMD是導致兒童死亡的重要原因之一，死亡原因主要為神經源性肺水腫、肺出血、腦干腦炎及循環功能衰竭。
發病機制
EV71的主要致病原是病毒的衣殼蛋白，其直接影響著病毒的抗原性。EV71感染的臨床癥狀與病毒的基因型之間無直接聯系，不同基因型的EV71毒株均可引起或輕或重的臨床癥狀，各種亞基因型病毒株的嗜神經性亦無明顯差異。同種亞型的EV71在不同宿主間會產生不同的癥狀，地區分布不同臨床表現也不同，這除了與病毒本身的毒力有關外，還取決于宿主對病毒不同的反應。人類白細胞抗原(HLA)基因是一種免疫相關的基因，目前已有研究發現，HLA-A33宿主基因與EV71的易感性最相關，同時發現HLA-A2基因與肺水腫的發生有明顯相關性。EV71感染不僅與宿主、病毒自身毒力有關，還推測與病毒載量有關。病毒受體在病毒感染和侵入機體的過程中發揮關鍵性作用，因此，受體決定了病毒的宿主和組織嗜性。
臨床表現
EV71具有較強的傳染性，神經系統并發癥比例特別高，有較高的重癥率和病死率。EV71感染所致重癥病例多見于3歲以下嬰幼兒。我國HFMD診療指南(2010年版)對HFMD進行了臨床分期，將HFMD有神經系統受累表現者定義為重癥病例。由于重癥病例神經系統受累多早于肺水腫、肺出血或循環系統受累，且早期臨床表現不典型，病情進展迅速，一旦出現肺水腫、肺出血，患兒可短時間內死亡。因此，臨床實踐中識別EV71感染，早期、及時地識別出重癥病例，并采取相應的救治措施，對降低重癥HFMD的病死率和后遺癥尤為重要。
EV71感染所致HFMD皮疹的特點
EV71感染致HFMD皮疹特殊，皮疹通常小、厚、硬、少，有時可見淤點、淤斑；臨床上常用"四不像"和"四不"來描述：不像蚊蟲咬，不像藥物疹，不像口唇牙齦皰疹，不像水痘；不痛，不癢，不結痂，不結疤。臨床醫師看到此類皮疹時應高度警惕EV71感染。
神經系統臨床表現
重癥病例早期多以CNS受累(2期)為主，包括腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、共濟失調及急性弛緩性麻痹。神經系統受累的早期表現主要有以下幾個方面：
1，持續高熱體溫(腋溫)>39 ℃，常規退熱效果不佳。尤其持續發熱>3 d、熱峰>38.5 ℃、嗜睡這3大癥狀對判斷HFMD患兒合并CNS并發癥有較好的預測。
2，肌陣攣許多健康幼兒中也可見到肌陣攣，尤其在睡眠時，可以自發出現或被響聲激發，這一癥狀在其他病毒性CNS感染中也有報道，包括日本腦炎、單純皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒(HIV)和水痘-帶狀皰疹病毒。肌陣攣抽動提示腦干功能受到一定程度的影響。有研究發現四肢震顫或四肢肌陣攣抽動是神經系統受累的早期臨床表現，尤其是在腦干腦炎的患兒最早期神經系統的臨床癥狀就僅表現為四肢肌陣攣抽動。
3，驚厥EV71感染所致驚厥者多見于2歲以下患兒，持續時間短，意識恢復快，更可能是熱性驚厥；與其他病毒性腦炎不同，反復、持續的驚厥發作在EV71腦炎中很少見，這也表明其主要累及腦干而不是大腦皮質。
4，肢體無力肢體無力是HFMD并發急性弛緩性麻痹的早期表現。癥狀可發生于單側或雙側肢體，發生的程度和范圍取決于神經系統受累的輕重及部位。肢體無力是肺水腫的另一危險因素，肢體無力或感覺減退提示病毒可能侵犯了腦干或脊髓的皮質脊髓束，若病毒擴散或上行，可能會侵犯延髓網狀結構，從而導致急性致死性的肺水腫。
5，嘔吐部分患兒病程早期表現為頻繁、劇烈的噴射狀嘔吐，與進食無關，此時病變已累及到腦膜，此期如不采取積極的救治措施患兒很快會出現心動過速、呼吸增快、出冷汗等交感神經功能亢進的臨床表現，病情很快進入心肺功能衰竭前期。
6，以食欲亢進為特殊臨床表現有極少數患兒在此期無精神不振、嘔吐、易驚，無肢體無力、肌陣攣、昏迷、抽搐，無呼吸困難，四肢活動良好，初期神經系統損害表現不明顯，僅有食欲亢進表現，進食多，與其他絕大部分表現為食欲低下、口舌疼痛、易驚、嗜睡、肢體活動差等不同。若未引起臨床醫師足夠重視，未及時按重癥HFMD處置，則病情易發展至心肺衰竭前期，甚至死亡。此類特殊表現應該引起臨床醫師的重視。
心肺衰竭前期臨床表現
出現心肺衰竭前期(3期)表現的病例屬于重癥病例危重型。目前多認為與腦干腦炎所致的交感神經功能亢進及自主神經功能紊亂有關。患兒出現心動過速、高血壓等臨床征象均提示交感神經功能亢進。此期的臨床表現有呼吸和心率增快、四肢發涼、出冷汗、血壓增高、皮膚濕冷等。但臨床發現 EV71感染此期患兒頻繁抽搐、昏迷者少見，而較多患兒可伴有表情淡漠、吞咽困難，喉部分泌物多、斜視、眼瞼閉合不全，鼻唇溝不對稱或懸雍垂偏斜等腦干受累表現。病情一旦進入心肺衰竭前期，若未及時發現病情變化并給予積極的治療，病情可在數小時內迅速惡化并進展至心肺衰竭期(4期)，患兒以出現呼吸急促、咳粉紅色泡沫或血性痰、肺水腫、肺出血及持續血壓降低甚至休克等循環衰竭為主的臨床特征，病死率很高。因此，及時發現心肺衰竭前期的臨床表現，及時給予正確的治療是降低病死率的關鍵。