病例報道
患者，男，79歲，于2015-03-30不慎跌倒，右髖疼痛，次日疼痛加重。本院急診行X線片檢查示：右股骨粗隆間骨折。既往患糖尿病及冠心病10余年；2013年患腦梗死，遺留右側肢體活動功能差，受傷前可獨立行走。查體：平車推入病房，右下肢外旋畸形，右髖前方及大粗隆壓叩痛，右上肢肌力Ⅳ級，右踝跖屈背伸肌力Ⅳ級。CT掃描示右股骨大粗隆間骨折，屬Evans-IC型，骨折按AO分型為AO-31A2.1型。但骨折線似有硬化，反復詢問患者，否認此前有外傷，否認受傷前髖部疼痛。
心電圖示：一度房室阻滯、完全性右束支阻滯、ST-T改變，下肢彩色多普勒超聲檢查未見動靜脈血栓形成。血糖正常。相關科室會診，無手術禁忌。4月2日全身麻醉C型臂X線機透視下閉合復位，行伽馬釘內固定術。CT復查示骨折仍輕度髖內翻，骨折略有移位。術后第3天，靜止狀態傷口疼痛消失。可主動屈伸患側髖關節，屈伸時右腹股溝區輕痛。術后4周開始在家人攙扶下行走。
腹股溝區輕痛，坐位、臥床翻身無疼痛。術后2個月復查，髂腰肌及股四頭肌、腘繩肌肌力Ⅳ級，內固定物位置好。術后10個月，患者訴行走時右髖部輕度不適感，按壓腹股溝區輕痛。攝X線片顯示股骨頸主釘向上方移位，下方出現透亮影。給予局部理療及口服補鈣藥物治療（圖1）。術后22個月復診，右腹股溝區輕壓痛，患者在家人攙扶下可行走，無新增不適。X線片示骨折線明顯。透亮帶較前略增大，股骨頸主釘頭端靠近股骨頭下，未穿破，小粗隆部骨折線硬化。CT掃描骨折線仍清晰可見，無明顯骨痂，骨折線處部分區域硬化，硬化帶較窄，無明顯假關節（圖2）。繼續隨訪中，向患者解釋，一旦股骨頸主釘穿破股骨頭進入關節腔，可能需要行關節置換術。
討論
骨折經過治療，超過正常愈合所需時間（一般為4~8個月）斷端仍未出現連接，稱骨折延遲愈合；延遲愈合時，骨折處無骨硬化表現。骨折超過正常愈合時間，再度延長治療時間（一般為8個月后），仍達不到骨性愈合，稱為骨折不愈合或骨不連接，此時X線片示骨折線清晰，甚至增寬，兩骨折端有骨硬化現象。骨折端髓腔可被硬化骨封堵呈平滑面。
股骨粗隆間骨折屬關節囊外骨折。股骨粗隆部位肌肉多，血運豐富，一般在術后6~10周達到臨床愈合，術后3個月即達到骨性愈合，也有研究報道囊外骨折在6個月內愈合，囊內骨折可推遲到1年，極少不愈合；但可能發生短縮和髖內翻畸形。傳統觀點認為對穩定股骨粗隆間骨折應采取非手術治療，不穩定骨折采取手術治療。非手術治療主要適用于一般情況差、無法耐受手術和麻醉的患者。內固定選擇有簡單固定類（外固定架、空心釘等）、側鋼板類（Richard釘、動力髖螺釘等）及股骨近端髓內固定（伽馬釘、股骨近端髓內釘PFN、PFNA等），PFN針對伽馬釘的釘尖易于應力集中、股骨頸主釘為單根，抗旋轉作用不足而做出的改進，PFNA是PFN的改進型，用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統的2枚螺釘固定。
本例采用伽馬釘治療，術后20個月骨折線仍清晰可見，且術后10個月復查發現骨折不僅沒有愈合，反而發生股骨頸主釘周圍骨吸收，股骨頭頸移位，判定為骨不愈合。骨不愈合并不代表骨折愈合進程完全終止，其中一部分經過脈沖電磁場等治療，骨折仍可能愈合。只有骨折斷端骨吸收、裂隙增大、骨硬化、骨髓腔閉塞、假關節形成，骨折愈合才會徹底終止，繼續延長時間也不會發生骨愈合。本例顯然不屬于假關節形成。但通過局部理療及口服補鈣藥物等，繼續延長10個月，仍未見到骨痂生長。但也未見明顯松動加重及骨折斷端廣泛硬化。患者日常生活未受明顯影響，局部疼痛不明顯。提示內固定未完全失效，骨折愈合機會未徹底喪失。由于患者一般狀況差，沒有急于行翻修手術，繼續觀察。
造成本例骨折不愈合的原因：①從患者角度分析，糖尿病、右側偏癱史，神經支配功能差，可能致有效骨痂形成緩慢；②年齡近80歲，骨質疏松傾向，局部微循環差；③從術前X線及CT片見骨折斷端部分區域似有硬化邊，不支持新鮮骨折，雖病史不支持陳舊性骨折，但倘若真是陳舊性骨折，便也是骨折不愈合的因素；④從手術操作來講，術后發現骨折未解剖復位，可能為一部分因素；⑤從內固定來講，伽馬釘的股骨頸主釘為單根，抗旋轉力量不足；⑥股骨側的鎖定釘靠近鎖定孔近端，致動力加壓作用受限。
患者接受手術時，年齡較大，身體狀況一般，且有冠心病、糖尿病、患側肢體偏癱等。筆者體會：當初選擇內固定治療，如能考慮到股骨粗隆間骨折有發生骨不愈合的可能，直接選用股骨頭置換，這樣可不經歷骨折愈合的過程，患者患側肌力Ⅳ級以上，股骨頭置換后并不會因肌力松弛而發生髖關節脫位，患側并無明顯的骨質疏松，不失為一種好的選擇。但若患者股骨粗隆間骨折仍未愈合，隨著時間推移發生骨折愈合的機會雖未完全喪失，但發生股骨頸主釘穿入髖關節的風險也存在。那時再行關節置換處理，風險明顯增加。所以對于高齡、一般健康狀況差、預期壽命不長的股骨粗隆間骨折患者，要考慮到確有發生骨折不愈合的可能。應酌情考慮，從骨折內固定與假體置換之間做出恰當選擇。股骨頭假體置換亦可能發生假體周圍骨折。對年紀輕的股骨粗隆間骨折患者，不建議首選關節置換。