病例報道
患者,男,79歲,于2015-03-30不慎跌倒,右髖疼痛,次日疼痛加重。本院急診行X線片檢查示:右股骨粗隆間骨折。既往患糖尿病及冠心病10余年;2013年患腦梗死,遺留右側肢體活動功能差,受傷前可獨立行走。查體:平車推入病房,右下肢外旋畸形,右髖前方及大粗隆壓叩痛,右上肢肌力Ⅳ級,右踝跖屈背伸肌力Ⅳ級。CT掃描示右股骨大粗隆間骨折,屬Evans-IC型,骨折按AO分型為AO-31A2.1型。但骨折線似有硬化,反復詢問患者,否認此前有外傷,否認受傷前髖部疼痛。
心電圖示:一度房室阻滯、完全性右束支阻滯、ST-T改變,下肢彩色多普勒超聲檢查未見動靜脈血栓形成。血糖正常。相關科室會診,無手術禁忌。4月2日全身麻醉C型臂X線機透視下閉合復位,行伽馬釘內固定術。CT復查示骨折仍輕度髖內翻,骨折略有移位。術后第3天,靜止狀態傷口疼痛消失。可主動屈伸患側髖關節,屈伸時右腹股溝區輕痛。術后4周開始在家人攙扶下行走。
腹股溝區輕痛,坐位、臥床翻身無疼痛。術后2個月復查,髂腰肌及股四頭肌、腘繩肌肌力Ⅳ級,內固定物位置好。術后10個月,患者訴行走時右髖部輕度不適感,按壓腹股溝區輕痛。攝X線片顯示股骨頸主釘向上方移位,下方出現透亮影。給予局部理療及口服補鈣藥物治療(圖1)。術后22個月復診,右腹股溝區輕壓痛,患者在家人攙扶下可行走,無新增不適。X線片示骨折線明顯。透亮帶較前略增大,股骨頸主釘頭端靠近股骨頭下,未穿破,小粗隆部骨折線硬化。CT掃描骨折線仍清晰可見,無明顯骨痂,骨折線處部分區域硬化,硬化帶較窄,無明顯假關節(圖2)。繼續隨訪中,向患者解釋,一旦股骨頸主釘穿破股骨頭進入關節腔,可能需要行關節置換術。
討論
骨折經過治療,超過正常愈合所需時間(一般為4~8個月)斷端仍未出現連接,稱骨折延遲愈合;延遲愈合時,骨折處無骨硬化表現。骨折超過正常愈合時間,再度延長治療時間(一般為8個月后),仍達不到骨性愈合,稱為骨折不愈合或骨不連接,此時X線片示骨折線清晰,甚至增寬,兩骨折端有骨硬化現象。骨折端髓腔可被硬化骨封堵呈平滑面。
股骨粗隆間骨折屬關節囊外骨折。股骨粗隆部位肌肉多,血運豐富,一般在術后6~10周達到臨床愈合,術后3個月即達到骨性愈合,也有研究報道囊外骨折在6個月內愈合,囊內骨折可推遲到1年,極少不愈合;但可能發生短縮和髖內翻畸形。傳統觀點認為對穩定股骨粗隆間骨折應采取非手術治療,不穩定骨折采取手術治療。非手術治療主要適用于一般情況差、無法耐受手術和麻醉的患者。內固定選擇有簡單固定類(外固定架、空心釘等)、側鋼板類(Richard釘、動力髖螺釘等)及股骨近端髓內固定(伽馬釘、股骨近端髓內釘PFN、PFNA等),PFN針對伽馬釘的釘尖易于應力集中、股骨頸主釘為單根,抗旋轉作用不足而做出的改進,PFNA是PFN的改進型,用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統的2枚螺釘固定。
本例采用伽馬釘治療,術后20個月骨折線仍清晰可見,且術后10個月復查發現骨折不僅沒有愈合,反而發生股骨頸主釘周圍骨吸收,股骨頭頸移位,判定為骨不愈合。骨不愈合并不代表骨折愈合進程完全終止,其中一部分經過脈沖電磁場等治療,骨折仍可能愈合。只有骨折斷端骨吸收、裂隙增大、骨硬化、骨髓腔閉塞、假關節形成,骨折愈合才會徹底終止,繼續延長時間也不會發生骨愈合。本例顯然不屬于假關節形成。但通過局部理療及口服補鈣藥物等,繼續延長10個月,仍未見到骨痂生長。但也未見明顯松動加重及骨折斷端廣泛硬化。患者日常生活未受明顯影響,局部疼痛不明顯。提示內固定未完全失效,骨折愈合機會未徹底喪失。由于患者一般狀況差,沒有急于行翻修手術,繼續觀察。
造成本例骨折不愈合的原因:①從患者角度分析,糖尿病、右側偏癱史,神經支配功能差,可能致有效骨痂形成緩慢;②年齡近80歲,骨質疏松傾向,局部微循環差;③從術前X線及CT片見骨折斷端部分區域似有硬化邊,不支持新鮮骨折,雖病史不支持陳舊性骨折,但倘若真是陳舊性骨折,便也是骨折不愈合的因素;④從手術操作來講,術后發現骨折未解剖復位,可能為一部分因素;⑤從內固定來講,伽馬釘的股骨頸主釘為單根,抗旋轉力量不足;⑥股骨側的鎖定釘靠近鎖定孔近端,致動力加壓作用受限。
患者接受手術時,年齡較大,身體狀況一般,且有冠心病、糖尿病、患側肢體偏癱等。筆者體會:當初選擇內固定治療,如能考慮到股骨粗隆間骨折有發生骨不愈合的可能,直接選用股骨頭置換,這樣可不經歷骨折愈合的過程,患者患側肌力Ⅳ級以上,股骨頭置換后并不會因肌力松弛而發生髖關節脫位,患側并無明顯的骨質疏松,不失為一種好的選擇。但若患者股骨粗隆間骨折仍未愈合,隨著時間推移發生骨折愈合的機會雖未完全喪失,但發生股骨頸主釘穿入髖關節的風險也存在。那時再行關節置換處理,風險明顯增加。所以對于高齡、一般健康狀況差、預期壽命不長的股骨粗隆間骨折患者,要考慮到確有發生骨折不愈合的可能。應酌情考慮,從骨折內固定與假體置換之間做出恰當選擇。股骨頭假體置換亦可能發生假體周圍骨折。對年紀輕的股骨粗隆間骨折患者,不建議首選關節置換。