2.討論
美學效果已成為評估上頜前牙區種植手術成功的一項重要指標，種植體周圍軟組織的美觀取決于下方的頰骨板。然而上頜前牙區骨壁往往受到根折或牙髓炎癥的影響造成骨量不足。研究證明上前牙拔牙后通常伴隨著骨壁缺損，Cooper等報告稱73例計劃即刻種植的患者中，有15例（21%）由于拔牙部位的骨明顯丟失，無法繼續進行治療，這些因素增加了種植手術難度和后期軟組織美觀的不確定性。因此找到合適的手術方式既可以縮短治療時間減少患者痛苦，又可以保證缺牙區骨量恢復前牙美觀，是十分重要的。
種植體周圍有充足的骨量支撐，對于植入物長期穩定性及遠期美學效果有重要的影響。臨床常采用外置式植骨（Onlay植骨）、牽張成骨、上頜竇底提升等技術恢復牙槽嵴的高度和寬度，然而這些術式通常具有一些缺點：延長治療時間、增加患者術后痛苦、增大手術成本及術后并發癥的發病率等。其中骨吸收是采用骨移植技術后面臨的最大問題，而引導骨再生（GBR）技術結合了骨移植材料和屏障膜，很好地解決了這一問題。
GBR膜應具有生物相容性、封閉性及空間維持的能力。對于前牙美學區的GBR手術，容易受到患者日常黏膜及肌肉的作用，普通的生物膜質地較軟難以承受外力以保持成骨空間，最終造成軟組織塌陷和顆粒生物材料分散。在GBR手術中鈦網和膠原膜覆蓋均可以獲得有效骨量。鈦網具有良好的生物相容性的同時能夠有效地防止結締組織定植。此外通過鈦釘固定于牙槽骨可以防止移位，并且具有良好的機械強度從而維護成骨空間。
本文鈦釘植入位置避開種植體周圍骨結合區域，不影響骨結合效果。鈦網的強度及形態對成骨的空間維持和骨缺損的修復效果有重要影響。本病例中鈦網的形態由牙槽骨的外形決定，將骨缺損區域完全覆蓋以維持后期成骨效果。然而使用鈦網容易出現術后并發癥的問題，最常見的如水腫發生率為48%，術后疼痛為40%，以上兩類早期并發癥可以通過消炎藥治療，鈦網尖銳的邊緣可刺穿軟組織導致鈦網暴露，最終造成移植物感染甚至種植手術失敗。
Torres等建議使用富含血小板的血漿覆蓋鈦網避免網片暴露。本病例通過鈦釘將鈦網固定以防止骨粉移位維持成骨空間，再用生物膜將鈦網完全覆蓋并伸到鈦網邊緣外從而降低鈦網穿透牙齦的風險預防感染。隨后在生物膜表面再覆蓋4層富血小板纖維蛋白（platelet rich fibrin，PRF）膜，促進軟組織增量的同時進一步保護黏膜以防鈦網暴露并促進軟組織愈合，縮短愈合時間，預防感染。
PRF是由Choukroun等開發的第2代自體血小板濃縮物。自體血離心后壓制的PRF膜具有三維纖維蛋白網狀結構，內含血小板、白細胞及大量生長因子如包括轉化生長因子β1和β2（transforming growth factorsβ1、β2，TGFβ1、β2）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factors，VEGF）、白介素1和2（Interleukin1、2）、堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，β-FGF）等。
血小板和白細胞可以促進傷口愈合，結合釋放的一系列生長因子有助于新血管生成、組織再生及預防感染。已有大量的臨床研究證明，PRF纖維蛋白可以被膠原纖維替代而產生牙齦組織，使角化齦增厚、恢復牙齦乳頭形態且達到穩定的美學效果。對于上頜前牙美學區的種植手術應用PRF對硬軟組織修復有顯著影響。本病例采用PRF促進組織愈合，提高角化齦增量，為患者前牙區美學恢復提供保障。
綜上所述，在前牙美學區采用即刻種植并應用鈦板聯合PRF引導骨組織再生成功地在6個月后完成修復，有效恢復了美學區硬軟組織功能和牙齦形態。鈦板及PRF的應用減少患者痛苦的同時縮短了組織愈合的時間，保障了種植體的長期功能及美學效果。