病例3 臨床資料：男，34歲，因“L4～5經皮內鏡術后2年，雙臀部及右下肢疼痛6個月”入院。入院前2年患者因久站、久坐后左小腿外側疼痛麻木，在我院診斷L4～5椎間盤突出癥，并行PELDL4～5髓核摘除術。入院前6個月患者出現雙臀部及右小腿內側疼痛、麻木，行走后加重，平臥休息可緩解。查體：下腰部輕微壓叩痛，腰椎活動無明顯受限，右小腿前內側皮膚淺感覺輕度減退，右股四頭肌肌力IV級，右下肢直腿抬高試驗(+)，右膝反射稍減弱(+)。VAS評分：腰部3分，右臀部7分，左臀5分，右下肢7分。CT及MRI影像學檢查提示：L3、L4椎體下緣后1/2至1/3可見類圓形或分葉狀骨質缺損區，大小不一，與同層面椎間盤等密度，邊緣清楚，有厚薄不一的骨質硬化帶，缺損區后方骨塊突入椎管內。
診斷：(1)L3～4椎間盤突出癥伴PRAS；(2)L4～5椎間盤突出伴PRAS內鏡術后。
病情分析：患者第一次發病左小腿外側癥狀為左側L5神經根受壓導致。致壓物為軟性的髓核突出。手術采用經左側PETDL4～5椎間盤髓核摘除、神經根松解、纖維環成形術，手術以摘除軟性椎間盤突出解除左側L5神經根壓迫為主。術后左下肢小腿外側疼痛麻木緩解。第二次發病右小腿內側癥狀為L4神經根受壓導致，受壓節段L3～4，位于側方椎管1、2區。致壓因素：突出髓核組織。致壓物靠近L3～4節段左側，累及左側，1、2區和上位節段4區側隱窩。從癥狀側(右側)減壓到對側困難較大，故采用雙側減壓。影像學上L4～5椎間盤突出并伴有椎體后緣離斷，但不參與致病，骨化＜50%椎管前后徑，可不予處理。
手術方案：手術采用雙側PETDL3～4椎間孔成形、椎管減壓、椎間盤髓核摘除、神經根松解、纖維環成形、骨化切除。右側主要通過2次成形對1、2區進行減壓，解除右側L4神經根壓迫，緩解癥狀。左側通過2次成形對1、2區和上位節段4區側隱窩進行減壓，并對中央椎管區域的骨化組織進行磨除，徹底減壓，防止遠期骨化進展。
手術效果：術后臀部疼痛及右下肢疼痛明顯緩解。術后CT示：L3椎體后緣離斷骨化組織徹底去除。術后MRI示：L3～4節段椎管狹窄徹底減壓。術后6個月VAS評分：腰痛2分，雙側臀部1分，右下肢1分(圖4)。
討論
椎管內骨化切除與否以及是否需要徹底切除 對于骨化類疾病是否需要切除，如切除是否需要徹底切除，尚存在一定爭議。筆者認為應從占位骨化是否參與致病，切除的難易和風險來考慮是否予以切除。具體要根據骨化的節段、位置、大小、范圍以及骨化成熟程度進行綜合考量。對于雙節段骨化伴狹窄，需明確責任節段，確定骨化結構是否參與致病。占位骨化如果明確參與致病，且切除的難度和風險不大時務必予以切除。如位于中央椎管的骨化結構不參與致病，且不大時(骨化未達到關節突關節面水平或骨化結構前后徑＜50%椎管前后徑)可不切除，在技術條件允許風險可控的情況下，能切的盡量切除。不能明確是否參與致病時，無論大小，應盡可能切除。倘若骨化結構≥50%或骨化超過關節骨關節面水平，即使未出現相關癥狀，考慮到骨化類疾病存在持續進展的風險，僅僅對受累神經根周圍的側隱窩區進行有限減壓，不對骨化組織進行徹底清除，后期骨化可能進展，壓迫加重甚至出現馬尾神經損害，彼時再處理將更困難，手術效果也會更差，所以筆者采用能切除盡量切除的原則。若骨化結構占位≥50%，并伴有馬尾神經損傷表現，建議慎用全脊柱內鏡手術。因此筆者對病例1患者L4～5節段骨化組織完全清除，L5～S1進行中央椎管區參與致病的右側骨化組織切除，使硬膜囊壓迫解除，左側側隱窩(1區)殘留少部分骨化結構。后期如出現癥狀，可行經皮內鏡下經左側椎板間入路L5～S1節段手術減壓，手術難度將大大降低。病例2患者L3～4、L4～5雙節段狹窄骨化均參與致病，因此筆者選擇了L4～5髓核摘除，L3～4骨化徹底切除減壓。病例3患者二次發病時僅L3～4節段參與致病，因此選擇了L3～4節段的減壓以及骨化切除。
PETD還是PEID的選擇 兩種術式的優缺點和適應證存在一些爭議。一些學者認為PEID可以充分切除關節突、關節囊、黃韌帶，解除關節囊及椎間盤來源的壓迫，可對1、2、3、4區進行有效減壓，并可直接對中央型椎管狹窄進行減壓。但PEID為減壓側隱窩需進行切除較多關節突關節，在L5～S1節段，對1、3區減壓時需磨除較多的骨性結構，且有損傷神經根的風險。一些學者認為PETD無法對椎弓根水平的側隱窩進行有效減壓，更不能對中央椎管進行減壓。隨著椎間孔成形技術的進步，不切除椎弓根的情況下，通過椎間孔入路可以顯露1、2區及上一節段的5區，對于3、4區減壓比較困難。PETD神經根損傷的發生率較低，而且經椎間孔入路未破壞脊柱的穩定結構，因為僅切除上關節突前內側1/3和部分下關節突前方骨質，可較少術后節段性失穩的發生。對于如何選擇PETD或PEID，筆者認為需綜合病變節段、骨化位置、大小和范圍等因素進行判斷。中央椎管區域骨化：在L5～S1節段因髂脊阻擋PETD顯露困難，PEID更有優勢，骨化前后徑≥50%，不適合行PETD，但如合并馬尾神經癥狀，行PEID也需警惕加重神經損傷。L4～5節段，骨化前后徑＜50%，PETD和PEID均可有效切除骨化組織，PETD可保留更多的正常骨性結構，更有優勢；骨化前后徑≥50%，骨化后方邊界高出關節突關節面，不適合行PETD，PEID相對具有優勢，但需警惕神經損傷風險。L3～4以上的上腰椎節段，PETD適應證同L4～5節段，PEID神經損傷風險增加，需謹慎操作。側隱窩區域骨化：PETD適合任何節段5區狹窄的處理，L5～S1節段PETD可對1、2、4區進行顯露但較困難；L4～5節段顯露1、2、4區PETD具有優勢，3區不能充分顯露。PEID顯露L5～S1的1、2區具有優勢，3、4區需去除較多關節突骨性結構；節段越往上，神經損傷風險越大，除非固定融合時切除關節突關節，否則PEID不能顯露到5區，此時也可對3、4區進行充分顯露(表2)。
切除骨化組織及減壓技巧 對于累及1區、2區和上位節段4區的側方椎管狹窄，筆者采用PETD以目標椎間孔上關節突尖為穿刺靶點，依次對上關節突尖部、上關節突腹側及上關節突基底進行2次成形，完成對側隱窩1區和上節段4區背側、2區背外側的減壓。4區的減壓有一定難度，需先對上關節突尖部頭側的峽部區域進行成形減壓，為下一步對硬膜囊腹側的骨化組織清除創造一定的位移空間，避免因推擠硬膜囊造成神經損傷。切除骨化組織時需尋找到骨化組織邊界，即正常椎體后緣上下兩端與隆起骨化組織形成的“斜坡”邊緣，在充分止血和保護硬膜的前提下對骨化組織進行切除，務必把斜坡清理干凈，以免形成錐狀凸起對硬膜囊造成損傷。理想的減壓范圍應是凸起最頂點到邊緣8～10mm(2個磨鉆球頭直徑以上)。病例1在對L5～S1骨化切除時，切除范圍達到2個磨鉆球頭直徑(約8mm)，基本達到骨化邊緣。磨鉆和環鋸均可對骨化組織進行有效切除，環鋸可以進行較大直徑的柱狀切除，更高效，但神經損傷的風險較大。磨鉆可以精確地控制磨除的部位和程度，更安全，但效率相對環鋸較低。筆者建議對峽部、上關節突尖腹側減壓時可用環鋸進行二次成形，為保護硬膜囊，環鋸不必完全整塊切下，可預留少量骨組織，通過撬撥整塊取出。中央椎管區域硬膜囊腹側骨化組織需要推擠硬膜囊進行切除減壓，建議使用磨鉆進行逐步磨除，“以時間換空間”。PETD經中央椎管區減壓到對側時，減壓達對側神經根即應停止，繼續向對側神經根外側減壓可造成硬膜囊過度牽張而損傷神經。
綜上所述，經皮脊柱內鏡手術是治療雙節段LSS合并骨化類疾患的安全、有效的方法。