患者N，男，24歲，因“全身發麻、刺痛，行走困難3天”來急診就診。
此外，患者家人還關注到了患者人格及行為的改變，包括易激惹、口頭攻擊及偏執；上述變化出現前，患者是一個安靜、討人喜歡的年輕人。直到后來患者無法行走，家人才帶他來急診接受評估。
問診中，患者訴自己在2年前開始出于娛樂目的吸食一氧化二氮（即“笑氣”），因為他聽說吸笑氣不犯法，尿檢也查不出來。患者訴每天吸食超過100支笑氣，僅過去幾個月就在笑氣上花了大約15,000美元，且劑量越來越大，直到來急診的3天前；那天也是他最后一次“打氣球”。
圖1 吸食笑氣俗稱“打氣球”
（來源：telegraph.co.uk）
患者被收入院。實驗室檢查示血維生素B12水平接近正常范圍下限（254pg/mL，參考范圍200-900pg/mL），甲基丙二酸升高（2,491nmol/L，參考范圍73-376nmol/L），同型半胱氨酸升高（22.4μmol/L，參考范圍0-15μmol/L）；MRI示C1-C6椎體水平脊髓高信號。上述結果提示患者濫用笑氣導致維生素B12缺乏，后者誘發了脫髓鞘病變。
給予維生素B12注射配合理療，患者的神經系統癥狀消失，數周后出院；囑門診復診，但后來失訪。
大約一年后，患者再次至急診就診，表現為焦慮及偏執觀念。軀體檢查（包括血維生素B12及甲基丙二酸水平）均未見異常。患者否認近期物質使用史，并自愿入精神科病房，但拒絕接受利培酮治療，同時也沒有表現出任何必須強制留觀的癥狀或體征，遂出院。之后幾個月內，患者先后來急診4次，表現相似，且均對門診治療不依從。
此后患者又輾轉于門急診與病房之間。第4次入院時，患者同意接受帕利哌酮長效針劑與艾司西酞普蘭治療，以改善精神病性及焦慮癥狀，治療有效后好轉出院。然而之后的神經心理測查發現，患者多個認知域受損，包括記憶、加工速度、注意及執行功能。
笑氣離精神科并不遙遠
笑氣的確不在常規的毒物篩查范圍內。獲取完整的精神科病史及物質使用史，并完善全面的神經系統評估，有助于發現笑氣使用的痕跡。
笑氣不可逆地氧化維生素B12的鈷中心，導致維生素B12失活及缺乏，進而導致血液系統（巨幼細胞貧血）、神經系統（脊髓亞急性聯合變性、運動-感覺多發性神經病）及精神（記憶受損、抑郁、輕躁狂、一過性精神病）后遺癥。面對存在上述情況的患者，需完善與維生素B12缺乏相關的一系列檢查，包括血維生素B12、同型半胱氨酸、甲基丙二酸水平；對于存在神經系統癥狀的患者，應考慮查MRI。
針對笑氣使用所導致的損害，推薦口服或外周給予高劑量維生素B12，一般認為補充后者可有效逆轉病程。然而也有例外，如本例患者在維生素B12缺乏得到糾正、神經系統癥狀消失后，精神癥狀仍持續存在。
圖2 笑氣濫用正在成為社會問題（來源：中國青年報）
考慮到娛樂性使用笑氣的現象正在蔓延，精神科醫生在采集病史時需留意這一物質。笑氣濫用是一個有待進一步探討的重要課題，尤其是大腦仍在發育中的青少年。
文獻索引：Roberts D, Farahmand P, Wolkin A. Psychiatric consequences of nitrous oxide abuse. Current Psychiatry. 2021 February;20(2):e1-e2 | doi:10.12788/cp.0097