淺談腰叢和坐骨神經阻滯麻醉在—例高齡患者下肢手術中的應用
隨著社會的不斷進步，醫藥衛生事業的發展，人口老齡化的問題日益突出，需要接受手術治療的老年患者也在增加。然而，由于老年患者常合并高血壓、冠狀動脈性心臟病、糖尿病、呼吸功能不全等合并癥，且各臟器功能均有不同程度衰退，因而接受手術治療的麻醉風險也相對較高。本例患者屬于超高齡患者，作者應用腰叢和坐骨神經阻滯麻醉使患者順利度過圍術期。
1.臨床資料
患者，女，97歲，身高140 cm，體重43kg。因“左糖尿病足2個月余”于2016年1月18日入院，擬行“左足第2～4壞疽足趾切除術”。患者神志清楚，能配合。既往有“高血壓”病史30余年，“糖尿病”病史20余年，“冠心病”病史10余年，2007年行“經皮冠狀動脈支架植入術”，此后一直予抗血小板聚凝治療。有“腰椎骨折內固定手術”病史。心電圖示：（1）竇性心律。（2）I°房室傳導阻滯。（3）Vl呈Qs型改變。（4）T波改變。
心臟超聲示：左房擴大，主動脈瓣輕度反流，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能減退，左心室射血分數為0.58。肺部CT示：兩上肺陳舊性肺結核。頭顱MRI：兩側基底節區、半卵圓中心、放射冠多發腔隙性腦梗死（部分軟化灶）。血管超聲：（1）兩側頸動脈內膜增厚伴多發斑塊，斑塊最大14.6mm×2.5mm。（2）右側頸外動脈起始段狹窄。血氣分析：PaO2 67mmHg，PaCO2 39mmHg，pH 7.42。血常規、凝血功能未見明顯異常。術前停用抗血小板聚凝治療，以低分子肝素替代治療。
鑒于患者的上述情況，擬在神經阻滯復合靜脈麻醉下完成手術。患者入準備室，開放外周靜脈，有創血壓180/72mmHg、心率70次/min、末梢血氧飽和度95%。予吸氧，靜脈注射咪達唑侖0.5mg、芬太尼0.6ug/kg。患者取患側肢體在上的側臥位，使用S-NERVE便攜式超聲儀（美國Sono Site公司），以第3～4腰椎棘突間隙為中心，將低頻（2—5MHz）超聲探頭平行于后背中線并距離后背中線3-4 cm放置，超聲圖像顯示為“城垛樣”圖形，腰叢為位于橫突間距離橫突表面1.5～2.0 cm處的高回聲橢圓形陰影，于其周圍注射0.375%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca公司）25ml（93.75mg），在坐骨結節和股骨大轉子問做一連線，將探頭置于連線中點作短軸切面掃描，在臀大肌深面股方肌淺面的臀下間隙中找到呈高回聲卵圓形的影像，即為坐骨神經，于其周圍注射0.375%羅哌卡因15ml（56.25mg），每次注射藥物前回抽無血，每注射5ml藥液再回抽1次，兩次注射總計150mg羅哌卡因，麻醉后無不良反應。
20min后確認神經阻滯效果，送入手術室，并開始靶控輸注丙泊酚，起始效應室濃度為0.3ug/ml，待患者入睡后置入鼻咽通氣道，并監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。根據患者的呼吸頻率、血壓、心率，每2min增加或減少丙泊酚0.1ug/ml，患者處于深度鎮靜狀態（Ramsay鎮靜評分4分：睡眠狀態，但可喚醒）。手術持續約60min，全程維持自主呼吸，保持呼吸頻率13—20次/min，PETCO2在38～42mmHg，血壓145—160/60—70mmHg，心率58～65次/min，脈搏血氧飽和度維持在99%。手術過程中丙泊酚最高、最低效應室濃度分別為1.0ug/ml和0.6ug/ml，丙泊酚總量為105mg。手術結束前5min停止輸注丙泊酚，手術結束后6min呼喚患者可睜眼，30min后患者可進行對答，Aldrete評分10分，由蘇醒室護士護送回病房，繼續予吸氧、心電監護。
采用患者靜脈自控鎮痛（PCIA）方式行術后鎮痛，PCIA藥量為曲馬多500mg、氯諾昔康16mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至140ml，背景劑量為2ml/h，患者自控劑量為每按1次追加輸注1ml，鎖定時間為15min，術后疼痛視覺模擬評分（VAS評分）為1分。4d后患者出院，無相關并發癥發生。
2.討論
對于椎管內麻醉，老年患者常伴有脊柱畸形、腰椎退行性病變、嚴重骨質增生，麻醉操作穿刺難度大，且老年患者蛛網膜絨毛增多增大，神經根受壓，結締組織增生致椎間孔狹窄甚至閉塞，使進入硬脊膜外間隙的局麻藥液更易向頭側擴散，神經阻滯的節段數與年齡成正比增加，易出現阻滯平面過高，呼吸及循環功能抑制。研究顯示，硬膜外阻滯存在高達10%以上的失敗率和阻滯不全及麻醉平面的不可預測性。且由于本例患者既往有腰椎骨折內固定手術病史，以及經皮冠狀動脈支架植入術后一直服用抗血小板聚凝治療，術前停用抗血小板聚凝治療，術后需及早行抗凝治療，以防止圍術期血栓形成，因而椎管內阻滯失敗和并發癥的風險較高，給實施椎管內麻醉帶來顧慮。對于全身麻醉，首先是麻醉誘導和氣管插管引起的血流動力學變化，且全身麻醉并未阻斷手術區域的痛溫覺傳導，術中不同操作引起的刺激強度變化可能會引起患者呼吸及血流動力學的不穩定。
不穩定的血流動力學更易造成高齡患者重要器官的缺血風險，特別是術前已存在相應疾患的患者。若行全身麻醉，麻醉期間發生腦血管意外不易即刻發現。此外，該患者還面臨著術后拔管延遲的風險，以及隨之而來的肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發癥。因而全身麻醉對該患者是備選的麻醉方式。而神經阻滯通常對全身的影響輕微，目前已有一些心肺功能極差的患者成功應用神經阻滯順利度過圍術期的報道。神經阻滯復合丙泊酚靶控輸注的麻醉方案更適用于老年和高危患者的下肢手術。提示對于這些患者，神經阻滯是一種較好的選擇。
鑒于以上各種麻醉方式的權衡，本例患者選擇腰叢和坐骨神經阻滯麻醉。超聲定位可清楚顯露腰叢、坐骨神經，穿刺時可有意識地避開重要臟器血管，準確地將局部麻醉藥注射在神經周圍，避免發生損傷腎臟、刺破腹膜或直腸等嚴重并發癥。由于腰叢和坐骨神經阻滯麻醉阻斷了手術區域的傳人神經感應，因而手術操作刺激強度發生增減時，患者并不會感受到相應的疼痛改變，從而使手術全程的血流動力學趨于相對穩定的狀態。
而對于呼吸系統，由于不使用肌肉松弛藥物，僅是結合丙泊酚靶控輸注，使患者處于深度鎮靜狀態（Ramsay鎮靜評分4分：睡眠狀態，但可喚醒），全程保留患者的自主呼吸，對呼吸生理的干擾相對輕微，因而術后可以快速恢復。本例患者的麻醉成功，作者認為：（1）有賴于良好的腰叢和坐骨神經阻滯效果。（2）術中結合丙泊酚靶控輸注，緩慢遞增效應室濃度，并給予鼻咽通氣道進行低流量吸氧，監測PETCO2呼氣末二氧化碳分壓，有效避免缺氧和CO2蓄積的發生。（3）神經阻滯引起的血壓下降相比椎管內麻醉程度低、持續時間短且更易糾正。（4）神經阻滯麻醉提供的術后鎮痛相對完善且持久，復合患者PCIA后達到的鎮痛效果明顯優于單獨應用PCIA，且可明顯減少嗎啡用量和降低術后譫妄發生率。