口腔美學修復崇尚的是自然美與個性美的有機結合，通過修復體在恢復患者咀嚼和語言功能的同時，更能體現出真實、自然、生動和個性的美感，以達到科學、藝術與自然的完美統一。臨床醫生要針對患者的性別、年齡、職業、面型、牙齒排列情況及個性特征、心理要求等做出具體設計，才能制作出滿足患者需求的完美修復體。
數字化微笑設計（Digital Smile Design，DSD）是一種美學修復評估技術，最先由巴西牙醫兼技師Coachman提出并推廣應用。其原理是將精確拍攝的數碼照片導入特定的電腦軟件后，在照片上進行美學分析并生成虛擬DSD結果，然后再轉移到石膏模型上實現診斷蠟型（wax－up），通過樹脂模擬修復體（mock－up）再轉移到口內，最終實現口腔美學修復評估。
由于DSD需借助計算機技術結合口腔美學修復原則，通過對微笑時牙齒顯露的長度、邊角、表面紋理及排列進行設計，使患者可以預見最終的牙齒美學修復效果，減少了術后醫患雙方在美學修復上的分歧。然而，傳統DSD美學設計需要醫生具備攝影和計算機操作技能，最終的虛擬美學修復效果依賴于醫生對設計軟件的熟練程度以及患者等待設計結果的耐心，限制了DSD技術在臨床實踐中的推廣和應用。
而數字化微笑云設計（D－Smile）僅需將手機采集的患者口內圖像通過微信等傳送至義齒制作中心，再由義齒制作中心完成義齒的設計并回傳至手機，不僅能使患者快速直觀的預見和評估修復體戴入口內后的實際效果，還能最大限度的簡化前牙美學設計步驟，增加了醫患溝通的便捷性和認可度，最終實現高效的前牙美學修復。本文以1例前牙全瓷冠美學修復的患者為例，介紹D－Smile在前牙美學修復過程中的應用。
1.病例報告
患者男，40歲。因上頜前牙外傷3月余來我院要求美容修復。患者自述有心血管病史，既往史無特殊。檢查：11、21、22殘冠，牙冠變色，冷（－），探（－），叩（－），均無明顯松動；22頰側竇道，已閉合；13、23缺失，間隙已關閉。前牙深覆牙合，下頜前牙擁擠；牙石（++），色素（++）（圖1）。X線片示：11、21、22已行根管治療，11、21根尖周未見明顯異常，22根尖周稀疏區較兩個月前X線片明顯縮小。初步診斷：牙列缺損（13、23缺失）；11、21、22殘冠；22慢性根尖周炎；深覆牙合；牙齦炎。
圖1 11、21、22修復前患者口內相
治療計劃分析：①牙體牙髓病科會診后建議11、21、22可直接修復；②11、21、22牙冠缺損嚴重，擬采用纖維樁核修復；③13、23缺失，無間隙，不予處理；④患者因有心血管病史和頭面部影像學檢查的需要，且審美要求較高，擬采用全瓷冠修復；⑤前牙深覆牙合，但11、21、22舌側修復間隙尚可，擬直接進行全冠修復，修復體應避免前牙切導牙合干擾；⑥口腔衛生較差，擬行齦上潔治、齦下刮治術。
綜合考慮以上因素，制定以下治療計劃：術前全口潔治術；D－Smile云設計；制作診斷蠟型；口內樹脂模擬修復體；11、21、22纖維樁核+全瓷冠修復。
治療：①圖像采集和D－Smile云設計。采用智能手機（分辧率1080p）結合SmileLine口腔攝影輔助光源（SmileLineCo，瑞士）進行術前口內圖像采集（smilecapture）（圖2）；并將所采集的圖像傳送至義齒制作中心，進行D－Smile云設計（圖3）。接診醫生結合D－Smile設計圖像，與患者溝通并共同評估美學修復效果，必要時重復上述步驟對個別細節進行調整。②制作診斷蠟型、口內樹脂模擬修復體。義齒制作中心根據修復體設計結果制作診斷蠟型和配套牙體預備導板；醫生通過樹脂模擬修復體將設計結果轉移到口內。
圖2 SmileLite口腔影像輔助光源
圖3 D－Smile云設計
患者直觀的評估模擬修復體戴入口內后的實際效果，并最終確定前牙美學修復方案（圖4～5）。③硅橡膠預備導板（index）下精確牙體預備。術前常規比色，采用預診斷蠟型配套的硅橡膠預備導板精準牙體預備。單線法排齦后，用金剛砂車針（F880.314.014）（EDENTA，瑞士）預備基牙，碳化鎢車針（H375.RDF.314.018）（Komet，美國）對基牙精修拋光，制備寬度為0.8mm、均勻一致、光滑連續的圓凹形肩臺，再用硅橡膠矯正印模技術制取精細印模（圖6～8）。④修復體檢查、試戴：檢查修復體邊緣的密合性。用探針探查冠邊緣與牙體組織的連續性，對懸突部位進行修磨，反復試戴直至邊緣密合、無不適。檢查咬合情況及前牙切導，消除牙合干擾；最后結合診斷蠟型，與患者一起對修復體的形態進行評估，少量椅旁修改后分級拋光（圖9～10）。⑤粘結修復體。常規清理牙面，用自粘結樹脂水門汀（RelyXTMUnicem）（3M，美國）粘結牙冠。待水門汀材料固化1～2s后，用刮匙沿根尖方向剝離多余粘結材料，光固化燈充分光照固化。修復體戴入后，冠邊緣高度密合、無懸突，齦緣軟組織無壓迫（圖11）。
圖4 診斷蠟型（wax－up）
圖5 患者戴入口內樹脂模擬修復體
圖6 術前比色；圖7 牙體預備；圖8 制取精細模型
圖9 修復體邊緣高度密合；圖10 修復體色澤、形態與全牙列協調一致
圖11 11、21、22冠修復后
2.討論
傳統DSD美學設計由于依賴專業的攝影器材、攝影技能以及圖像設計軟件，在一定程度上限制了其在臨床上的普及和應用。D－Smile云設計在秉承DSD傳統理論的基礎上，通過簡化圖像的采集、傳輸及設計流程，不僅能使患者快速預見牙齒的修復效果，實現以結果為導向的修復理念，還能最大限度的增加了接診醫生的便捷性和認可度，最終實現高效的前牙美學修復。患者術前口內圖像的準確采集，一直以來成為口腔美學設計的高門檻。以往的口腔攝影不但要求醫生配備專業的攝影器材，如數碼單反相機、微距鏡頭、專業閃光燈等，還需掌握相對復雜的攝影技能、光與成像等理論知識；在一定程度上限制了DSD美學設計的臨床推廣應用。
本病例采用智能手機結合SmileLine口腔攝影輔助光源，快捷有效的采集到高標準口內圖像：①智能手機具有1080p分辨率（1920×1080像素），與傳統高像素數碼單反相機相比，清晰度幾乎無區別；②口腔攝影光源是決定圖片色彩質量的關鍵，SmileLine輔助光源可持續提供5500K日光色溫光源，即攝影上的“正常色溫”，能真實的復制口腔軟硬組織的原始色彩。傳統DSD美學設計需對擬修復牙齒的形態、顏色、表面質地、半透明性、個性化著色等美學因素進行預知性模擬；在上頜前牙美學修復設計中，要充分考慮中切牙牙冠理想的寬長比（75%～85%），排列較正或稍向近中傾斜，側切牙在參考對側同名牙的基礎上近中傾斜度更大。
D－Smile云設計僅需接診醫生將智能手機采集的患者口內圖像通過微信等方式遠程傳送至義齒制作中心，由義齒制作中心技工根據圖像、患者訴求及醫生的美學設計思路，數分鐘內即可完成義齒設計并反饋。本病例患者在前牙美學修復時，使用D－Smile云設計，能使患者快捷、直觀預見最終的修復效果，醫生結合患者的要求預備牙體，根據采集的口內圖像進行修復體個性化處理，真實的復制鄰牙唇面色彩，使外觀形態更加逼真自然，最終獲得良好的美學修復效果。鑒于此，D－Smile在前牙美學修復中具有良好推廣價值。