臨床上枕頸不穩通常由外傷、先天畸形、腫瘤、炎癥等因素引起，一般行枕頸融合術。枕頸融合需要三大固定結構：顱側固定結構、頸椎固定結構及縱向連接結構。而顱側骨骼、神經與血管變異率較高，固定相對困難。目前常用的枕頸融合術式是枕骨鱗部螺釘固定技術，在枕骨菲薄的患者中無法應用，部分枕頸交界區畸形的患者應用該術式進行融合有較大的技術難度，易引起硬膜外血腫、靜脈竇破裂甚至腦損傷。此外，有些學者認為由于枕骨螺釘固定后存在微動易導致術后難治性頭頸部疼痛。
2008年La Marca等和Uribe等分別通過解剖學研究提出將經枕骨髁螺釘作為一個新固定錨定點的設想(圖1)，相較于枕骨螺釘，枕骨髁螺釘具有以下優點：①枕骨髁與頸椎間的距離更短，固定后力矩明顯縮短；②枕骨髁螺釘的相對切跡較低，植骨面積增大；③枕骨髁螺釘長度較枕骨螺釘大，抗拔出力增強；④枕骨髁螺釘可與枕骨螺釘聯用，增加穩定性；⑤枕骨髁螺釘可使用萬向螺釘，減少縱向連接棒的預彎程度，降低應力性斷棒的風險。
LaMarca等通過三維導航工作站分析頸椎cT薄層掃描數據，提出理想的枕骨髁螺釘釘道，并通過12例尸體標本的模擬置釘證實其可行性，認為螺釘周圍至少應有1．5 mm的骨性結構。Uribe等通過尸體標本研究提出枕骨髁進釘點(CEP)應位于枕骨髁后內緣外側4～5mm、關節間隙上方1-2 mm處，螺釘向內傾12o~22o、頭傾5o，骨質內長度約為22mm。而李國慶等、余作沖等、Frankel等、Lee等和Le等也提出了不同的進釘點和進釘角度來達到堅強內固定的目的。由于顱脊交界區解剖較復雜，考慮到技術和解剖的復雜性，該技術不推薦作為枕頸融合的首選，只有在枕骨螺釘不宜應用時作為一種補救性手段。目前國內鮮有枕骨髁螺釘技術的臨床報告，本文回顧性分析我院收治一例多發性頸椎骨折伴脫位患者的相關資料，結合上述學者研究結果，通過術前規劃、術中置釘、術后康復等多方面闡述枕骨髁螺釘的應用，旨在探討枕骨髁螺釘實際應用中的技術要點及局限性。
臨床資料
男，58歲。2016年3月7 日因“高處墜落致頭頸部疼痛伴四肢活動受限7 h”于當地醫院行氣管插管及對癥支持治療后轉入我院重癥監護科。查體：頭頸部處于過伸狀態，胸椎后凸畸形，脊柱強直不能平臥。患者神志清，急性痛苦貌。經口氣管插管在位，持續呼吸機輔助下通氣，血氧飽和度100％，頸部制動。T4平面以下感覺、運動喪失，四肢未見畸形；雙上肢肌力3級，雙側握力0級，雙下肢肌張力無增高，雙下肢肌力O級。外院頸椎CT示C6椎體Ⅳ度滑脫，C3、C4附件多發性骨折，C5、C6附件骨折，C7椎體上緣骨折，寰椎椎體及附件骨折，樞椎椎體下緣骨折，鼻骨骨折，頸椎強直性脊柱炎改變(圖2)。初步診斷：①頸部脊髓損傷伴高位截癱；②多發性頸椎骨折：C6椎體滑脫，C3、C4附件多發性骨折，C5、C6附件骨折，C7椎體上緣骨折，寰椎椎體及附件骨折，樞椎椎體下緣骨折；③鼻骨骨折；④支氣管炎；⑤強直性脊柱炎。
入院后復查頸椎正、側位X線片示C6、C7椎體脫位，C6椎體向前滑脫，C1、C7椎體骨折，C1-C6附件多發骨折，骨斷端移位。胸椎CT示胸椎后凸畸形，骨質疏松，小關節間隙狹窄骨性融合，考慮強直性脊柱炎可能；左肺肺氣腫、肺大泡，雙下肺不張，肺部斑片狀致密影考慮肺感染。頸椎MR檢查因患者脊柱畸形無法進行。
入院后考慮患者系高位脊髓損傷，即予重癥監護監測生命體征，呼吸機輔助通氣支持呼吸，予顱骨牽引術保護脊髓。考慮到患者短期內拔管困難，且該患者氣道內可吸出大量黃白色分泌物，行經皮氣管切開術，留痰培養，輔以抗感染、減輕脊髓水腫、保護神經功能、保護重要臟器功能及維持水電解質酸堿平衡治療。
術前準備及手術計劃
患者經臥位2．5 kg持續顱骨牽引1周后不能復位，決定在全身麻醉下行頸椎后路減壓植骨內固定術，考慮到患者頸部畸形嚴重，枕側枕骨板固定所需要的彎棒角度較大，存在應力性斷棒的風險，故顱側固定方式選擇后路枕骨髁螺釘。因患者頸椎骨折、脫位情況復雜，對于枕骨髁螺釘而言難度較大，我們在術前應用三維數字化技術模擬置釘幫助確定進釘參數。將頸椎CT DICOM文件導入MIMICS(Materialise公司，比利時)軟件后建立枕骨、頸椎三維模型(圖3)，CAD Objects中建立直徑為4．0mm的圓柱體模擬枕骨髁螺釘，在軟件模擬的三維圖像中直視下調整螺釘置入點及角度(圖4)，隨時觀察螺釘與舌下神經管及椎管相對位置，記錄進釘點和進釘角度(圖5)，指導術中置釘。
手術方法
人院后第16天，患者生命體征平穩，遂行手術治療。麻醉成功后患者取俯臥位，常規墊枕，頸部消毒、鋪巾。取頸部后正中切口，切口長約15 cm。切開皮膚及皮下組織，骨膜下剝離暴露寰樞椎椎弓根、C3～C6側塊外側、C7和T1椎弓根進釘點，明確椎動脈位置后暴露兩側枕骨髁，仔細顯露枕骨髁內側，距枕骨髁內緣外側約5-6 MM，豎直方向距顱底(skullbase)至少2mm作為進釘點，內傾角度約37o，向頭傾約6o~9o，置人直徑4 mm螺釘，考慮到患者頸部畸形嚴重，頸部后伸明顯，頭傾角度較難估計，故僅向枕骨髁內置入18 mm，以免損傷舌下神經管及咽后壁，術中螺釘未打穿對側骨皮質。
頸椎常規置入后路螺釘，左側C1、C2、C7、T1椎弓根螺釘，C4側塊螺釘；右側C2、C7、T1椎弓根螺釘，C3、C4側塊螺釘。共置入12枚螺釘(三友公司，中國)。C6、C7因向前方脫位明顯，置釘困難，未予置釘，術中經“C”型臂X線機透視證實螺釘位置良好(圖6)，安裝連接棒后脊柱矢狀位曲度改善；再次透視示C6、C7復位，隨后應用椎板咬鉗咬除C6、C7小關節突，咬除部分頸椎棘突，取自體髂骨行枕頸融合和關節突融合。仔細止血，放置2根負壓引流管后關閉切口。術中出血量約1 000ml，自體血回輸600 ml，未發生輸血反應。術后患者生命體征平穩，帶管轉入ICU監護病房。
術后患者恢復良好，第4天脫離呼吸機，脫機狀態下無胸悶、氣促等不適，神志清，予鼻飼營養液，上肢肌力較術前改善，四肢肌張力不高，肺部感染控制。伸舌有力，無伸舌偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動，證明舌下神經未損傷。復查頸椎CT及三維重建示C6椎體復位，螺釘位置良好(圖7，8)。術后第20天患者生命體征平穩，雙側上臂肌力4級，雙前臂肌力1級，肩關節活動較前改善，二便功能障礙，JOA評分0分，自主呼吸無異常，準予出院。術后3個月隨訪，患者一般情況良好，頸椎曲度糾正，可平臥；四肢肌力同出院時、運動情況同術前；未見椎動脈及舌下神經損傷表現，上臂感覺障礙較前改善，可通過肩部活動調整姿勢，生活質量較前改善。
討論
枕骨髁螺釘固定技術 枕骨髁螺釘作為一種新型的固定技術，國內外學者分別從解剖學、影像學、形態學以及生物力學等方面證實了枕骨髁螺釘固定的可行性，并且認為在枕骨螺釘不可行時枕骨髁螺釘可作為一項補救措施，甚至與枕骨螺釘聯合應用于枕頸融合手術。然而該技術應用仍不普及，主要原因是顱脊交界區解剖結構復雜，手術風險很高。目前，大部分學者認為枕骨髁解剖變異相對較大，無法得到一個標準化的置釘參數用于置釘。Ozer等、李仕等基于枕骨髁干燥標本的研究發現枕骨髁有大量分型，即橢圓形、腎形、S形、8形、三角形、戒指形、雙塊形及不規則形，部分類型無法滿足螺釘置釘要求。即使患者枕骨髁適合螺釘置人，也需要在術前明確顱底結構，以利于術中置釘，防止損傷枕骨髁周圍重要結構。
本次手術中存在的不足和解決方案 該例患者術中實際進釘點(圖8)較術前規劃(圖5)更靠顱側，我們認為主要原因是該患者枕骨髁背側與枕骨過度圓滑，術中難以確定進釘點，而舌下神經管在枕骨髁上方，進釘點過于靠近顱側易增加舌下神經管損傷的風險。目前，術中常用的“C”型臂X線機透視圖像不能辨別舌下神經管，無法利用術中透視評估舌下神經管與螺釘的關系，故需要有經驗的醫生在術中利用探針仔細探查釘道周壁，避免舌下神經管損傷，也可以選用更小直徑的螺釘，或在置釘時適當減少置入長度及頭傾角以增加置釘安全性。Le等利用術中三維影像導航技術輔助置釘，也是一種比較安全的輔助方法。此外，該患者頸部后伸明顯，若利用目前大部分學者的置釘方法需要根據螺釘與顱底夾角來調整頭傾角，在術中難免需要多次透視來觀察顱底角度；而Frankel等選擇螺釘長軸與枕骨鱗部的切線夾角來量化頭傾角，是術中透視的一種輔助手段，值得臨床借鑒。
兩側椎動脈在后路枕骨髁螺釘置釘時也至關重要，除了術前椎動脈CTA檢查明確椎動脈形態外，術中必須仔細顯露椎動脈，避免進釘點過于靠尾側或螺釘頭傾角過大，對椎動脈產生直接或間接的損傷，若發現椎動脈畸形影響置釘應及時改變手術方案。近年來醫療科技水平不斷發展，針對存在解剖變異或置釘難度較大的患者，應用術中三維影像導航技術在枕骨髁螺釘的臨床應用中取得了良好的效果。黃軒等應用三維打印個體化導航模板技術在枕骨髁尸體標本置釘取得了良好的效果，姜良海等將標桿型3D打印導板應用于頸椎置釘的相關報道，均不失為一種在置釘困難時的輔助方法。
舌下神經管作為枕骨髁螺釘最易損傷的結構之一，將運動誘發電位(MEP)等術中神經電生理監測(IONM)技術“胡應用于枕骨髁螺釘的置釘也是良好的選擇，通過記錄舌肌電位波幅來預防螺釘對舌下神經管的損傷，彌補了術中透視無法觀察舌下神經管的缺憾。事實上Uribe等在2009年報告應用誘發電位監測順利進行后路枕骨髁螺釘置釘并取得了良好的效果，但未見應用該技術的大樣本報告。
我們認為枕骨髁螺釘相對于枕骨螺釘擁有多方面的優勢，可以在嚴格掌握適應證、完善術前評估和規劃的前提下選擇枕骨髁螺釘固定技術。但是枕骨髁螺釘尚存在不足，亟需完善其釘道參數及生物力學相關研究，相信隨著后路枕骨髁螺釘固定技術的研究深入和脊柱外科醫生對于枕骨髁解剖結構的認識，后路枕骨髁螺釘固定技術能更好地應用于臨床，擁有廣闊的發展前景。