1.3 病例3
患者，女，24歲。主訴：咬合不佳，要求正畸治療。病史：患者生長發育正常，其母親妊娠期間無特殊服藥史，無其他重大疾病，無既往牙科治療史。CBCT顯示：上頜正中靠近腭側位置有一倒置生長的埋伏多生牙（圖4）。
診斷為埋伏多生牙。處理：雖然設計的正畸治療方案內前牙移動量較少，但該多生牙位于兩顆中切牙之間，且挨近牙根，因此建議拔除，以免后續對于上頜切牙造成影響。該多生牙位置較高，接近鼻底，切開翻瓣的位置位于上頜唇系帶附近，拔除難度較大，較為理想的治療方案是全麻下進行拔除。告知患者及家屬具體情況和相關風險之后，患者家屬拒絕拔牙，故未做處理，定期觀察。
2.討論
2.1 正畸牙移動的生物學基礎
在正畸治療中，為對牙齒施加一定強度的、時間足夠長的力，牙齒會產生向相對應方向的移動，牙根周圍的牙槽骨和牙周組織會進行改建，從而使得牙齒向一個新的位置緩慢移動。這一過程有2個要點，一是外界對牙齒施加的力量，二是機體對外力所作出的反應。在正畸牙移動過程中，受到影響的支持組織包括牙周膜、牙槽骨和牙齒，正是各組織的特點決定了正畸牙移動的生物學基礎。在正畸加力過程中，牙周膜形成相應的應力區——牽張側和受壓側，刺激相應區域內成骨細胞和破骨細胞發揮作用，其中受壓側的牙槽骨骨質發生吸收，而牽張側的牙槽骨骨質新生，吸收和新生同時發生，進行質和量的變化，以達到新的平衡。
2.2 CBCT在口腔醫學中的應用
目前，在口腔正畸治療的臨床中，不管是病情診斷還是治療方案的制訂，各種影像學資料必不可少。CBCT作為影像學檢查工具之一，具有成像清晰、精確度高、掃描范圍靈活、輻射小、可提供較為全面的三維信息等優點，被廣為使用。采用CBCT 進行三維重建及軸位、矢狀位、冠狀位觀測，準確顯示了每顆牙齒的排列、骨密度、牙根傾斜度，并顯示了肉眼不可見的阻生牙及埋伏多生牙的位置。
在CBCT問世之前，臨床檢查埋伏多生牙的常用方法是二維Ｘ線片，如小牙片和全景片。Ｘ線片只能提供平面圖像，無法避免影像重疊的問題，不能完全準確定位埋伏多生牙在頜骨中的位置，因此診斷可能產生誤差。本研究中，病例3患者在外院拍攝全景片時并未發現有埋伏多生牙，于本院經CBCT掃描時才發現。近年來，CBCT在埋伏牙診治中得到了廣泛應用，術前口腔全景片聯合CBCT對埋伏多生牙的診斷及定位的準確率為100%。
在進行正畸治療前進行CBCT掃描，可以有效規避正畸治療過程的許多風險，如骨開窗、骨開裂、牙根吸收等問題。
2.3 多生牙的病因和處理
有學者提出，多生牙是從鄰近的恒牙蕾的牙板分化出的第三牙蕾發育而來，或可能來源于恒牙蕾自身的分裂。后者的可能性較小，因為鄰近的恒牙在形狀、大小、功能方面都是正常的。另外，遺傳、返祖或外部因素（如感染、營養不良、內分泌障礙）等也可導致恒牙埋伏阻生。多生牙的發生具有一定的遺傳性。有文獻報道，正中多生牙具有常染色體顯性遺傳性，但有時不外顯。
頜骨的任何位置都可能發生多生牙，但其有明顯的好發牙位：上頜“正中多生牙”在臨床上最為常見，其后依次為上頜第四磨牙、上頜側生磨牙、下頜前磨牙和上頜側切牙，下頜中切牙和上頜前磨牙偶爾也可以看到多生牙，約90%的多生牙發生在上頜，但該現象形成的原因目前暫無明確解釋。多生牙可埋伏也可萌出在頜骨中，因其可能會造成含牙囊腫、牙槽骨吸收，以及引起鄰牙的錯位或阻萌等問題，一般建議盡早拔除。有學者認為，對于埋伏位置很深而拔出風險系數太大的多生牙，建議定期觀察。
本研究選取了臨床上較為常見的3種上頜不同位置埋伏多生牙，根據拔除的難易程度和對正畸可能造成的影響，選擇了不同的處理方式。理論上，在正畸治療前，妨礙相關牙齒移動的多生牙都應先拔除再進行后續正畸治療。埋伏多生牙的存在是否會影響正畸治療過程中牙齒的移動，取決于埋伏多生牙相對于需要移動的牙齒的位置，如本研究中提到的病例1和病例2。
由于多生牙靠近牙齒的牙根，正畸治療過程中對相關牙齒進行近、遠中的移動，或垂直方向上的壓低，多生牙都會對需要移動的牙齒造成很大的阻力。在外界施加持續力量的同時，牙槽骨內又遇到強大而不可抗的阻力，兩種力量都作用于正常牙，牙齒兩側都是受壓側，則會造成正常牙的牙根吸收、牙槽骨吸收等不可逆的問題。但在特殊病例中，如埋伏多生牙存在于后牙段，與正常牙之間尚有距離，而設計的正畸治療方案中后牙未發生任何移動，且多生牙拔除難度較大，此時可以考慮定期觀察。