1.對于確診肺念珠菌病的患者應盡快進行抗真菌治療:對于存在肺念珠菌病危險因素,臨床有不明原因發熱和肺部出現新的浸潤陰影的重癥患者,無論有無病原學依據,應考慮經驗性抗真菌治療,特別是合并血流動力學不穩定者更應采取積極的抗真菌治療。何時開始治療取決于對危險因素的臨床評價、IC的血清標志物檢測和非無菌部位真菌培養結果等綜合分析,分別按照確診(靶向治療)、臨床診斷(先發治療)和擬診(經驗性治療)采取不同等級的治療措施。
2.非中性粒細胞減少患者的治療原則:
①首選氟康唑或棘白菌素類藥物；
②對于已使用過三唑類藥物的中重度患者或光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的高危患者首選棘白菌素類藥物；
③如果對上述藥物不能耐受或不能獲取這些藥物者可選用兩性霉素B,包括兩性霉素B脫氧膽酸鹽(AmB-d)及其3種含脂劑型LFAmB(ABLC、ABCD和L-AmB)；
④對于合并念珠菌血癥的患者強烈建議拔除靜脈導管。
3.中性粒細胞減少患者的治療原則:
①首選棘白菌素類或伏立康唑；
②AmB-d有效,但其不良反應發生的風險高于LFAmB；
③沒有使用過唑類者也可選用氟康唑或者伊曲康唑；
④建議在持續發熱4d經抗生素治療無效,又能排除病毒感染和非感染因素所致時開始經驗性抗真菌治療,且應覆蓋霉菌(曲霉或毛霉)；
⑤血清學診斷試驗和胸部CT檢查有助于診斷；
⑥已接受三唑類藥物預防性治療的患者不推薦再使用三唑類藥物的經驗性治療；
⑦對于合并念珠菌血癥的患者應盡可能拔除靜脈導管。
4.氟康唑的地位:多中心調查結果表明氟康唑仍然是我國治療肺念珠菌病的主要敏感藥物之一,需要選擇恰當的治療劑量。2007年我國專家共識推薦氟康唑劑量400mg/d,但是近年來國外多項研究顯示增加氟康唑劑量可以提高劑量依賴性敏感(SDD)念珠菌感染的臨床治療有效率。所以2009年IDSA指南在疑似念珠菌病的經驗性抗真菌治療時推薦氟康唑首日劑量800mg(12mg/kg),以后每日400mg(6mg/kg),此治療方案可供參考。
5.聯合用藥問題:對高度懷疑肺念珠菌病且病情嚴重的患者是否可以采用不同作用機制的抗真菌藥物聯合治療,目前尚缺乏公認的意見和循證醫學證據。
6.療程:
①根據2009年美國感染病學會(IDSA)念珠菌病臨床治療實踐指南,肺念珠菌病的療程尚不明確,通常認為一旦培養和(或)血清學檢查結果轉陰時應停止治療。
②我國2007年中華醫學會呼吸病學分會制定的肺真菌病診斷與治療專家共識標準,抗真菌治療療程應持續至癥狀消失,或支氣管分泌物真菌培養連續2次陰性,或者肺部病灶大部分吸收、空洞閉合。