橋本氏腦病（Hashimoto encephalopathy，HE）也稱甲狀腺炎相關腦病，具有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽性、且對激素治療敏感的特點。患病率低（2.1/10萬），且發病隱匿，臨床表現缺乏特異性，故常常誤診。本文報道1例歷經1年明確診斷的病例，結合既往病例報道，分析總結其臨床及影像的動態演變特點，增進對此病的認識。
1臨床資料
患者，李某，男，70歲，因“反應遲鈍、交流困難、行走不穩4h”于2012年2月24日入院。患者于當天午睡過久，被家人喚醒后見其反應遲鈍，交流困難，不能理解他人言語，自發詞匯貧乏，站立行走不穩，來我院。
來院查體：反應遲鈍，時間定向障礙，感覺性失語，左右失認，計算力差，余未見其它陽性體征。以“缺血性腦血管病”收入院，入院3h后上述癥狀逐漸好轉。既往前列腺增生癥5年，無高血壓病、糖尿病等病史。
輔助檢查：頭顱CT提示老年性腦改變，見圖A；血常規、生化及尿檢未見異常；甲狀腺功能檢驗顯示：總三碘甲狀腺原氨酸（total iodine thyroid amino acid，TT3）0.61ng/mL（參考值0.8～2.2ng/mL），總甲狀腺素（total thyroxine，TT4）27.2ng/mL（參考值40～140ng/mL），促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）26.7mIU/L（參考值0～7.9mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）0.35pmol/L（參考值3.09～9.83pmol/L)，游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）5.3pmol/L（參考值8.07～26.27pmol/L），甲狀腺功能減退診斷明確。給予左甲狀腺素25mg/d替代治療。
圖（A）2012年2月27日頭部CT，腦實質內未見異常密度影，側腦室略增寬；
住院期間行頭顱MRI提示老年腦改變，見圖B。腦電圖提示雙側大腦半球慢波增多，未見癇性放電，廣泛中度異常。治療給予靜脈輸注疏血通、醒腦靜，3月18日出院時仍精神萎靡，睡眠多，基本恢復到發病前狀態。
圖（B）2012年3月7日頭部MRI，腦實質內未見異常信號，側腦室增寬，腦溝加深增寬；
1月后復診，主訴行走不穩、易向前傾斜，伴嚴重疲勞感，四肢乏力，體重減輕約3kg。查體：直線行走困難，步基增寬，四肢腱反射減低，余無其他陽性體征。頭顱CT提示腔隙性腦梗死，見圖C。
圖（C）2012年4月13日頭部CT，右側額葉片狀低密度影；
甲狀腺功能檢驗顯示：TT30.67ng/mL，TT461ng/mL，TSH12.87mIU/L，FT32.3pmol/L，FT48.6pmol/L；甲狀腺彩色超聲顯示：包膜完整，雙側血流減少。增加左甲狀腺素至50mg/d。
此后近1年時間，患者呈波動性輕度認知功能障礙，表現為理解力差，健忘，少言寡語，言語欠流利。曾于6月4日再行頭顱CT檢查，提示雙側硬膜下積液，見圖D。
圖（D）2012年6月4日頭部CT，左側額葉小斑片狀低密度影，雙側額顳部硬膜下積液；
本人及家人明確否認頭部外傷史，亦未同意行引流手術。左甲狀腺素增至75mg/d，甲狀腺功能檢驗漸恢復正常。2013年2月20日患者突發意識障礙，表現為不認識家人，胡言亂語，無肢體抽搐及二便失禁，急診頭顱CT提示顱內多發低密度灶，雙側硬膜下積液消失，見圖E。
圖（E）2013年2月20日頭部CT，雙側額葉及左側顳頂枕交界區不規則大片狀低密度影，硬膜下積液消失；
給予甘露醇、醒腦靜治療，來院約2h后意識逐漸轉清。頭顱MRI提示顱內多發占位，轉移瘤可能大，慢性缺血性脫髓鞘改變，見圖F、G。
圖（F、G）2013年2月25日頭部MRI，雙側額葉及左側顳頂枕交界區片狀長T1、長T2信號影，邊界較清，無明顯占位效應；
腹部彩超提示肝右葉實性結節。甲狀腺功能檢驗顯示：TT30.88ng/mL，TT489.21ng/mL，TSH9.87mIU/L，FT34.58pmol/L，FT411.24ng/dl；抗甲狀腺過氧化物酶抗體（ANTI-TPO）241.67IU/mL（參考值0～5.61IU/mL），抗甲狀腺球蛋白抗體（ANTI-TG）115.94IU/mL（參考值0～4.11IU/ml）。遂確診為橋本氏腦病。
左甲狀腺素增至87.5mg/d，并給予甲基強的松龍沖擊治療，1g/d，5d后減量，10d后改為口服60mg/d，1月后10mg/d。激素治療后，患者病情日趨好轉，出院時基本康復。4月24日復查頭顱CT顯示顱內低密度病灶明顯減少，見圖H。
圖（H）2013年4月24日頭部CT，雙側額、頂、枕葉灰白質交界區多發斑片狀低密度影，雙側額葉及左側顳頂枕交界區不規則大
隨訪9月，生活完全自理，精神狀態良好，言語及行走正常。
2討論
該病例與1966年Brain等報道的首例病例相似，以認知功能障礙、意識障礙和卒中樣發作為主要臨床表現，除大腦皮質功能異常外，伴隨行動遲緩、行走不穩及構音障礙。呈慢性病程，癥狀波動性的特點貫穿整個病程，即使在影像學顯示廣泛顱內病變階段。文獻報道常見癲癇發作">癲癇發作（50%），全面性發作最多見，其次為部分性發作繼發全面性發作或癲癇持續狀態，該病例雖未見明確的強直陣攣發作，但發作2次意識障礙，均在數小時內緩解，不能排除為不典型失神發作。
病初明確甲狀腺功能減退癥后即給予替代治療，雖甲狀腺功能檢查顯示檢驗指標逐漸正常，病程并未終止或逆轉，影像學上表現為持續進展。糖皮質激素療效顯著，甲基強的松龍沖擊治療，3d后認知功能與行走步態即明顯改善，證實該病對激素治療的良好療效。
該病例影像學改變的特點包括：
①文獻報道HE可無CT或MRI改變（54.0%）。本病例影像學資料完整，顯示病變從無到有，自少到多。所以報道影像學陽性率較低的原因，不能排除可能與患者就診時間或激素治療時機早晚相關。
②最早出現病變部位位于右側額葉皮質，可觀察到消長現象，此后為對側皮質，而后進展至皮質下白質。CT呈片狀低密度影；MRI呈邊緣模糊的片狀長T1、長T2信號，無明顯占位效應。
③病程中期，CT見慢性硬膜下積液樣影像改變，未查及類似文獻報道，從形成機制分析，硬膜下表層血管因為自身免疫性炎癥會導致腦脊液生成與吸收失衡，所以理論上存在形成硬膜下積液的可能；抑或是病程中確實發生了外傷性慢性硬膜下積液，但因患者存在認知障礙而未能獲得確切的頭外傷史，這需要臨床醫師今后繼續關注。
④病程后期，有類顱內轉移瘤的臨床特點，即影像學改變的嚴重程度明顯重于臨床表現的嚴重程度。
⑤激素治療前，頭顱CT及MRI顯示雙側大腦半球多發大片狀病灶（圖E、F、G），治療后1月復查，CT顯示大片低密度影基本消失，僅余灰白質交界區小斑片病灶，進一步證實了其對糖皮質激素治療敏感的特點（圖H）。
HE確定診斷有賴于抗甲狀腺抗體ANTI-TPO及ANTI-TG，該病例首診明確甲狀腺功能減退癥的診斷，復診過程中曾診斷為慢性硬膜下血腫，后期又被擬診為顱內多發轉移瘤。在臨床，對于認知障礙，疑似癡呆患者，尤其存在反復發作緩解，病程有波動性特點時，應進行甲狀腺功能檢驗，且必須檢驗甲狀腺相關抗體；而當影像學觀察到雙側硬膜下積液或顱內多發炎性或缺血性白質脫髓鞘改變，包括未明確原發病灶的多發顱內“轉移瘤”，均應考慮HE可能而行上述檢驗以鑒別。一旦確診HE，及早給予糖皮質激素治療，預后良好。