病例男，37歲，體重85kg。1個月前因變壓器油燃爆致廣泛皮膚燒傷，同事使用干粉滅火器撲滅火焰后3h送當地基層醫院就診，滅火期間患者吸入大量滅火干粉。接診時因“心跳停止”給予胸外按壓等復蘇措施，復蘇成功后，診斷：（1）特大面積燒傷（總面積96%）；（2）低血容量休克；（3）吸入性損傷；（4）心肺復蘇術后，收住入院。
入院后急診行雙下肢減張切開，全身創面清創換藥、抗感染、抗休克、營養支持等治療。2w后因高熱、呼吸困難、脈搏氧飽和度下降，行氣管切開呼吸機輔助呼吸。繼續治療2w后情況有所好轉。為進一步治療，1d前轉至總醫院救治，準備第2d在全麻下行“創面削痂異體皮覆蓋術”。
患者既往無特殊病史，影像學檢查是2w前基層醫院胸片，提示：雙肺紋理增粗，右肺感染部分實變，不除外右側胸腔積液，心影增大。入院后術前實驗室檢查：血常規基本正常；生化指標提示肝腎功能輕度受損，白蛋白30.1g/L；D-二聚體6.46mg/L，其余凝血指標正常；感染指標中，白介素-6為86.89pg/ml。
體格檢查：體溫37.2℃，脈搏136次/min，自主呼吸30次/min，血壓126/86mmHg；神志清，氣管切開，呼吸淺快。因全身軀干創面被紗墊包裹，胸部體格檢查不能進行。患者于術晨9∶55入室，氣管切開接麻醉機給予3%七氟醚復合純氧輔助通氣，監測脈搏氧飽和度95%，脈率129次/min，呼氣末二氧化碳49mmHg。局麻下左側橈動脈穿刺置管，測有創動脈壓為129/67mmHg。
隨后局麻下行右側鎖骨下靜脈穿刺置管，并監測中心靜脈壓22 cmH2O，考慮因胸部痂皮及敷料包裹致胸腔順應性下降導致中心靜脈壓升高。麻醉誘導：靜脈推注咪達唑侖2mg，舒芬太尼30μg，羅庫溴胺50mg。起效后控制呼吸，呼吸參數設置為潮氣量500ml，呼吸頻率16次/min，吸呼比1∶1.5。
麻醉維持：吸入2%~3%七氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼0.1~0.3μg（kg·min），間斷推注羅庫溴胺及舒芬太尼。手術于11∶21開始，術前共輸入復方氯化鈉500ml。因大面積切痂，在手術開始后40min內出血約800ml，期間共輸入810ml血漿、500ml復方氯化鈉，尿量共80ml。11∶50患者開始出現心率逐漸上升至140次/min，有創動脈壓逐漸降到90/40mmHg，中心靜脈壓逐漸上升到27 cmH2O，呼氣末二氧化碳逐漸從44mmHg升高到49mmHg，脈搏氧飽和度逐漸下降到91%。12∶05查動脈血氣示：氧飽和度84%，二氧化碳分壓53mmHg，pH值7.336，血紅蛋白129g/L。
懷疑患者出現急性左心衰竭，立即控制輸液速度，靜脈注射西地蘭0.4mg、呋塞米20mg，同時靜脈泵注腎上腺素0.05μg（kg·min）。12:30有創動脈壓維持在100/50mmHg左右，SpO2在85%，呼氣末二氧化碳51mmHg，心率持續升高至150次/min，中心靜脈壓27 cmH2O。因手術時已經把創面紗布敷料及繃帶解除，在聽診呼吸音時未能聞及心音，根據患者體征懷疑有心臟壓塞。立即行床旁B超，提示：心包腔內可見液性暗區，透聲好，左室側壁暗區內可見多束分隔樣稍強回聲光帶，測各區液區厚度（S/D）：右室前壁14/10mm，右室側壁30/25mm，右房頂部20/15mm，左室后壁21/10mm，左室側壁16/10mm，心尖部26/20mm，提示大量心包積液。
12:50立即請心胸外科醫師會診，用雙腔深靜脈套件，在B超引導下于胸骨左緣3、4肋間穿刺置管，緩慢抽出血性黏稠液體260ml后固定導管。患者體征明顯好轉，中心靜脈壓下降到17 cmH2O；13∶30患者心率下降至110次/min左右，脈搏氧飽和度逐漸上升到97%。期間，靜脈滴注白蛋白30g，靜脈注射呋塞米40mg，逐漸下調腎上腺素直至停藥。有創動脈壓穩定在120/60mmHg左右，血氧飽和度上升至99%，呼氣末二氧化碳41mmHg。觀察1h生命體征平穩，于14∶25送回病房。
討論
癥狀性大量心包積液是指多種病因導致心包腔內積液急性、亞急性或慢性滲漏而引發的包括心包炎性表現、臨床或影像學心臟壓塞，伴或不伴原發疾病表現的心包疾病綜合癥。而血性心包積液往往提示心臟嚴重受累，但其發病率較低，診斷應盡可能早行心包穿刺及病原學檢查。及時發現心包壓塞癥狀，明確診斷后積極采取有效干預措施解除壓塞，糾正心肺功能，治療原發病。
本例從病史及輔助檢查排除結核及腫瘤等最常見導致血性心包積液的原因，可能由多種誘因導致：第一，右心功能不全。大量吸入主要成分是NaHCO3的堿性滅火干粉造成急性肺損傷，炎性反應最終導致肺動脈高壓，進一步發生右心功能不全，誘發心包積液。患者術前2w的胸片結果提示了肺損害和后期的心影增大。肺動脈高壓患者普遍出現心包積液，但合并大量心包積液或者心包積液引發的血流動力學紊亂的發生率約為4%；第二，胸外心臟按壓。有文獻指出，由胸部創傷導致的自發性心包積液發生率約為5.8%。胸部創傷后心包積液的形成原因與急性心肌梗死后Dressler綜合征類似，為非特異性炎癥伴纖維沉積，符合本例B超表現。第三，低蛋白血癥。患者大面積燒傷伴感染，長期消耗致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，滲出增加。
2014年歐洲心臟病學會（ESC）發布了關于心包填塞緊急管理的立場聲明，癥狀性大量心包積液患者進行心包穿刺引流的原則，應首先區分血流動力學是否穩定，是否存在急診穿刺疾病，根據綜合評分系統評估是否行早期穿刺，根據不同的疾病與臨床狀態采取合適的引流術。心包穿刺引流要全面掌握置管適應證、禁忌證，判斷患者介入治療的獲益與風險。而B超引導下的心包穿刺引流能夠實現精確定位，指導進針深度，提高穿刺成功率，降低治療風險。另外，需要注意的是，單次抽液量應控制在300~500ml。筆者認為，根據患者全身情況及積液量，還要關注抽液速度，防止急性心臟擴張導致的心衰和肺水腫。