新生兒紅斑狼瘡(neonatal lupus erythematosus，NLE)是母體自身抗體通過胎盤引起的臨床綜合征，NLE包括幾種主要的臨床表現：完全性先天心臟傳導阻滯和皮膚狼瘡最常見，肝膽疾病、血液系統及中樞神經系統受累也可能發生。NLE一般預后較好，但出現嚴重系統損傷需引起高度關注并及時處理。現報告蘇州大學附屬兒童醫院收治的1例NLE換血治療難治性肝功能不全患兒的臨床表現、治療及隨訪結果，為臨床提供參考。
臨床資料
患兒，女，小于胎齡兒，出生后因"全身散在瘀點、瘀斑20 d"住院治療。查體：體質量2.32 kg，全身散在淡紅色皮疹。自身抗體初篩：抗核抗體(滴度)陽性(11 000)、抗干燥綜合征抗原A(SSA)抗體陽性(＋＋)、抗干燥綜合征抗原B(SSB)抗體強陽性(＋＋＋)；心電圖：竇性心動過速；心臟彩超：房間隔缺損(2.9 mm)；心肌酶譜無異常。
患兒母親檢查結果：自身抗體初篩：抗核酸抗原抗體(ANA)、抗SSA、抗SSB均為陽性(＋)，紅細胞沉降率73 mm/1 h。
患兒診斷為NLE，予口服羥氯喹5 mg/(kg·d)，靜脈滴注甲潑尼龍2 mg/(kg·d)治療，住院期間患兒天冬氨酸氨基轉移酶(AST)117.6 U/L，丙氨酸轉氨酶(ALT)111.3 U/L，故予復方甘草酸苷10 mg/d，還原型谷胱甘肽50 mg/(kg·d)治療，病情平穩出院。
患兒2個月7 d時門診復查肝功能：AST 371.2 U/L，ALT 398.3 U/L，建議住院治療。
查體：體質量3.25 kg，顏面部可見少許紅色粟粒樣皮疹，心肺腹無明顯異常。
血常規：白細胞3.20×109/L，紅細胞3.49×1012/L，血紅蛋白104 g/L，血小板總數273×109/L，中性粒細胞絕對值計數0.87×109/L，肝功能：AST 371.2 U/L，ALT 398.3 U/L，γ－谷氨酰轉氨酶(γ－GT)260 U/L。
入院診斷：(1)NLE；(2)肝功能不全。予丙種球蛋白1 g/kg治療1 d，甲潑尼龍5 mg/(kg·d)，口服羥氯喹、丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療7 d，后改為還原型谷胱甘肽聯合復方甘草酸苷等治療。住院期間多次肝功能檢查均明顯異常，最高達AST 772.9 U/L，ALT 708.7 U/L，藥物治療效果不佳，考慮換血療法治療。采用外周動靜脈雙管同步抽注法換血：由外周小動脈輸入血液，由右側股深靜脈排血。共計輸入130 mL新鮮冰凍血漿，320 mL懸浮少白紅細胞，換出全血388 mL，換血速度2 mL/min。換血期間患兒心率101～128次/min，血壓35～78 mmHg/74～110 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，換出血量168 mL時血糖7.3 mmol/L，血鈣1.21 mmol/L，換血結束時肝功能：AST 35.8 U/L，ALT 71.8 U/L，γ－GT 51.1 U/L，自身抗體：抗SSB抗體弱陽性(＋)，余均為陰性，血常規無異常，患兒病情平穩出院，定期復查，復查血常規結果見表1。
患兒出院2個月后復查肝功能：AST 56.0 U/L，ALT 121.8 U/L，γ－GT 112.4 U/L；出院3個月后復查肝功能：AST 26.0 U/L，ALT 48.4 U/L，γ－GT 57 U/L；確診NLE 3個月(換血治療后1個月)后復查自身抗體：除抗CENP－B陽性(＋＋)外，余均為陰性，肝功能正常，血常規正常。患兒出院后隨訪1年6個月，無特殊不適，患兒母親于外院診斷為"結締組織病"，口服藥物治療，每3個月隨訪1次，最近1次隨訪血常規及紅細胞沉降率均正常。
表1.新生兒紅斑狼瘡患兒換血后血常規檢查結果
討論
NLE是一種獲得性自身免疫性疾病，主要表現為狼瘡樣皮疹和/或心臟傳導阻滯，最早由Mccuistion和Schoch在1954年報道。據統計，在美國新生兒中NLE發生率約為1/20 000，女童和早產兒則更高，我國對其發病率的統計尚未見報道。NLE的發病機制并不確切，目前主要認為母體抗SSA、抗SSB抗體經胎盤進入胎兒體內形成抗原抗體復合物誘導組織損傷，也有病例顯示由母體U1RNP抗體導致。患兒母親可能患有系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征或其他結締組織疾病，也可能在分娩時完全正常。NLE主要臨床表現為皮膚、心臟、血液和肝臟等多器官損傷，可單獨或合并出現。NLE皮膚受累在出生后數周即可發生，大多在面部及頭皮，全身均可受累。NLE心臟病變主要為先天性心臟傳導阻滯和心肌病，與NLE的發病率和病死率相關，早期識別和及時處理至關重要。肝功能異常的患者可伴隨輕度肝大和脾大。血液系統受累時中性粒細胞減少和血小板減少最常見，但幾乎都是無癥狀性的。累及中樞神經系統時可出現腦積水、非特異性白質變化、基底核鈣化等，NLE罕見表現為軟骨發育不全。
來自母體的抗體半衰期約為6個月，患兒肝臟受累的表現常為一過性，待母體的抗體自然消失后可恢復正常，但國內有報道NLE患兒隨訪過程中再次出現肝功能損害和其他自身免疫性疾病[8,9]。本例患兒系小于胎齡兒，患兒肝功能損傷程度重，持續時間久，若不及時處理對患兒損傷大，且增加患兒遠期并發癥的風險，故盡早采取有效措施治療。
狼瘡患者病情危重或經過多種治療無效，可采用血漿置換快速清除血漿中循環免疫復合物、游離的自身抗體、免疫球蛋白及補體成分，降低血漿中抗體滴度，緩解病情。本例患兒年齡小，體質量低，循環血量少，可采用全血置換。需注意，換血治療對機體內環境的平衡有較大影響，維持內環境穩定是換血成功的關鍵。換血后常見并發癥有心力衰竭、凝血功能障、電解質紊亂、血糖、血氣、血紅蛋白、血小板異常、彌散性血管內凝血等。因此，必須建立嚴格的換血前、中、后的監護和各項生化指標的監測，加強生命體征監護，及時發現和糾正異常情況，降低換血風險。
本例患兒出院后共隨訪18個月，隨訪中肝功能及自生抗體均正常，血常規基本正常，疾病恢復良好，未發現任何不良反應。目前，換血療法治療NLE尚無類似報道，可為治療NLE并難治性嚴重的臟器損害提供一種選擇，有關換血指征、注意事項、效果及遠期預后仍需進一步研究。