抗心律失常藥物聯合應用

  心律失常是最常見的心血管病癥，可見于心臟、非心臟的器質性與非器質性疾病。近年來，心律失常介入治療飛速發展，許多心律失常可得到根治；但是，心律失常藥物治療仍然是心律失常治療的主要方法和手段。本文回顧心律失常藥物治療歷史與抗心律失常藥物聯合治療現狀。

    一、心律失常藥物歷史回顧

    心律失常藥物治療有百余年的歷史。上世紀20年代，奎尼丁用于治療房顫；50 年代，以普魯卡因酰胺為代表的抗心律失常藥物應用于臨床，治療各種室性及室上性心律失常；60年代，利多卡因以其治療心肌梗死室性心律失常的較好療效，受到重視；與此同時，β受體阻滯劑心得安、索他洛爾及以往用于治療心絞痛的藥物如：異搏定、胺碘酮，以其較好的抗心律失常作用，應用于心律失常的治療；70年代，普羅帕酮以較小副作用、較強抗心律失常作用，成為抗心律失常藥物的主要成員；80年代，新上市的I類抗心律失常藥物英卡胺、氟卡胺因其副作用，逐步退出心律失常藥物治療領域；90年代，多菲利特、伊布利特以其較高的房顫轉復律、較少副作用，應用于臨床。21世紀，抗心律失常藥物還在延續研發、科學方法評價、應用于臨床抑或退市的過程。

    二、心律失常藥物循證醫學

    最早公布的較大規模抗心律失常藥物臨床試驗是IMPACT研究，共觀察了630例心肌梗死室性早搏患者服用美西律后12個月的臨床療效，結果發現：藥物治療組病死率7.6％，較安慰劑組（4.8％）明顯增加。1991年公布的CAST研究是抗心律失常藥物第一個隨機、多中心、安慰劑對照大規模臨床研究，目的是觀察心肌梗死患者抗心律失常藥物治療無癥狀或輕微癥狀室性心律失常是否可以降低心律失常死亡率，研究入選2309例心肌梗死后6天～2年，伴有室性早搏≥6次/小時，陳舊性心肌梗死患者LVEF≤0.40，觀察因卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪的治療效果，結果，研究提前終止，治療組心律失常死亡率、再梗死發生率以及總死亡率均較安慰劑組高2～3 倍。另一項頭對頭比較多種抗心律失常藥物抗室性心律失常效果的研究是1985年至 1991年的心臟電生理與心電圖檢測研究（ESVEM），比較了有創電生理檢查與動態心電圖加運動試驗對心律失常的檢測價值和抗心律失常藥物對室性心律失常的療效，結果顯示：兩種檢測手段對于室性心律失常治療效果判斷一致；7種抗心律失常藥物：美西律、普羅帕酮、普魯卡因酰胺、奎尼丁、索他洛爾、丙咪嗪、吡美諾抗室性心律失常效能均不足，室性心動過速抑制率最高43％，但是致心律失常作用在15％左右。隨后開展的CAMIAT與EMIAT研究，觀察了胺碘酮對心梗患者室性早搏及心功能不全的影響，結果顯示：心律失常病死率下降1/3；胺碘酮能降低心梗后室性早搏，減低心功能不全病死率。該研究是抗心律失常藥物較少得到的陽性研究結果。

    三、抗心律失常藥物聯合應用

    抗心律失常藥物臨床試驗結果告訴我們，心律失常藥物治療有可能是雙刃劍，在選擇藥物治療時應充分考慮適應癥、禁忌癥，了解患者心臟功能情況、危險因素、聯合用藥情況，根據抗心律失常藥物作用靶點選擇針對性強的抗心律失常藥，遵照指南推薦方案及策略指導用藥。β受體阻滯劑是抗心律失常藥物分類中II類抗心律失常藥，還廣泛用于冠心病、心力衰竭及一些高血壓的治療，大量臨床研究顯示，β受體阻滯劑是抗心律失常藥物中少有的改善預后的藥物。

    最新研究顯示，他汀類藥物、ARB類藥物在房顫的發生和發展中具有明確的抑制作用，可以改善冠心病、心衰患者的預后，是心律失常藥物治療領域值得期待的藥物。目前，心律失常藥物治療從以往對于心律失常本身治療效果的關注發展為：1. 預防為主、治療前移；2. 重療效同時重預后；3.加強對心律失常嚴重并發癥的治療與預防。因此，抗心律失常藥物治療已非以往Williams 分類所包括的抗心律失常藥物，涉及多種藥物聯合治療。