前 言
血小板聚集是臨床檢驗時普遍會遇到的現象，臨床常見原因包括：采血原因、抗凝劑原因、藥物影響、采血管質量問題、患者本身狀態等。
對血小板檢測，臨床工作中血常規測量常見的狀態無非兩種：患者血液被抗凝，血常規結果能被正常測量；患者血液中血小板聚集，血小板結果異常。
最近工作中，我們發現了另一種情況的存在，血小板在抗凝管中緩慢凝集。
案例經過
01案例發現
11月18日夜班的早晨病房標本有一個普通心內科病房的血常規結果引起筆者注意，報告結果并無特殊異常，儀器未出現Flag報警（如圖1）。
圖1
僅見血小板直方圖略呈異常及儀器給出PLT Detal Check報警。起初懷疑紅細胞干擾，準備用熒光染色法再復測確認就發報告。
使用CDR模式復測，復測結果出乎意料（如圖2）
圖2
因為所在單位為心臟專科醫院，血常規出現血小板聚集的案例屢見不鮮，而且為了防止血小板聚集漏檢，在此之前儀器調整過血小板探測靈敏度。
“血小板聚集？”報警陽性率增加，也許這個標本假陽性？于是用推片機自動推片染色，DM9600閱片機自動閱片，鏡下明顯見到血小板聚集如圖（圖3）
圖3
而同時，用該患者的枸椽酸鈉抗凝采血管隨時間推移三次復測該患者血常規，結果均未出現“血小板聚集？”的Flag報警(圖4）。
圖4
查閱資料并咨詢廠家臨床應用，溝通可能原因及處理方式，早交班完成后繼續跟蹤該標本。
在該標本放置四小時后，再次用血常規管CD模式上機，讓人驚訝的事情出現了：血小板數值降到43×10^9/L，且出現Flag報警“血小板聚集？”（圖5），推片閱片鏡下可見大面積聚集血小板（圖6）。
圖5
圖6
02案例驗證
11月20日中午11點半后該患者再次進行血常規測試，結果數據及圖譜呈現良好，未報警“血小板聚集？”（圖7），鑒于之前的情況給該標本推片鏡檢，推片鏡檢也未見血小板聚集（圖8）
圖7
圖8
然而4個小時后，同樣的現象出現了，再次推片鏡檢見到了大面積血小板聚集（圖9）
圖9
事實證明在該患者的血常規標本中，真的存在體外血小板緩慢凝集這一情況。
原因分析
11月18日早晨發現時，筆者有三個疑問。
01
CD模式測量為常規模式，PLT檢測為阻抗法，為何檢測結果與CDR熒光染色法差距大？是否為儀器問題？
02
與工程師溝通排查是否為采血管問題？可以多個廠家不同采血管做比對。
03
是否存在血液離體后血小板緩慢凝集？
11月18日上午的測量結果證明了疑問3的存在，11月20日的結果更讓筆者確認了該情況不是偶然發生的，而是一種特殊的現象。但是導致該現象出現的原因是什么呢？
查閱該患者病例：
該患者從四年前至今多次入院治療，診斷為冠心病，高血壓性心臟病，心律失常，RCA支架植入術后慢性心功能不全，肝功能不全，腎功能不全等疾病。既往多次心功能不全加重就診我院，現因上述癥狀加重再次入院。
11月16日的生化結果（圖10）
圖10
結合病例及檢查結果可知：該患者肝腎功能均異常。
肝臟是人體重要合成和代謝器官，它合成幾乎所有的凝血因子,抗凝血蛋白質和纖溶系統的酶和蛋白質。當肝功能受損時，除血清酶發生明顯變化外，凝血因子的量和活性也可發生明顯改變，常伴有不同程度的凝血異常，嚴重時出現明顯的臨床出血傾向。
那么，在此基礎之上，該患者反復入院及肝腎功能不好，是否已導致其凝血功能紊亂呢？
而同樣都是血常規的檢測，EDTA抗凝管不斷出現的血小板與時俱減的情況，在枸櫞酸鈉抗凝管中卻不復發生。
筆者據此猜想，認為該患者發生此現象的最主要原因，很有可能是因為患者此時身體狀況凝血功能紊亂，致其正處于輕度EDTA依賴的發生過程之中，這種依賴現象促使其在采血后的短時間內雖沒有發生聚集，可是隨著時間的延長，依賴增強，聚集緩慢發生，使其血小板聚集越發明顯。當然也不排除其他原因，但此時患者已出院，更加詳細的驗證讓我們等待之后類似情況的發生。
后續計劃
1.加做凝血四項觀察一下不同時間段這些數值的變化，FIB是否被消耗,FIB降低提示試管內緩慢凝集發生；
2.聯系多個采血管廠家用不同品牌的采血管進行試驗，是否存在差異；
3.繼續監測該患者血常規測量情況，是否隨著患者病情的變化以及后期治療，緩慢凝集呈加快趨勢，最終類似EDTA依賴現象出現。同時，細化特殊標本的時間測試刻度，可以每隔1小時測試一次并推片。
工作提示
臨床工作中，只要足夠細心，我們能發現許多異常的情況，雖然隨著時代的發展，血液細胞分析儀的測量結果越來越準確，但我們還是要牢記：血液細胞分析儀是一款作為初篩使用的儀器，更多的標本信息需要工作時根據復檢規則進行原因篩查及鏡檢確認。
這一案例雖然沒能得到最終的解決，但它的發現，仍然給我們日常血常規測試工作有比較多的提示。
1.采血管的選用
臨床工作中，采血管是個重要的環節，需要選用合適的采血管。真空采血管的性能驗證可參考《中華人民共和國衛生行業標準WS/T224-2018》
2.儀器的使用
目前臨床上測量血常規大多為CD模式，進行五分類測試。科室使用的邁瑞BC-6900血液細胞分析儀“血小板聚集？”報警觸發條件是：PLT> 50 && MPV>13fL && PLT-UP >33%；RET散點圖敏感區域粒子數達到一定閾值；DIFF通道敏感區域粒子數達到一定閾值；NRBC通道敏感區域粒子數達到一定閾值。
這四個條件任意一個觸發，儀器會報警“血小板聚集？”。儀器CDR模式與CD模式相比,多了一個檢測通道，血小板測量上，多了PLT-O檢測參數，相比傳統的阻抗通道PLT-I，光學法通道的PLT-O可以減少小紅細胞、紅細胞碎片、大血小板等因素對血小板數目的影響，使血小板的檢測更為準確，可以作為重要的復檢補充。
3.復檢規則的應用
科室需要建立完善的復檢規則以應對樣本漏檢的風險。臨床的標本是多種多樣的，患者的病情是不斷變化的，我們沒有辦法預測下一個送來的臨床標本是怎樣的，但完善的復檢規則可以協助我們篩選不能被一眼看出異常的標本。本案例初次發現就是儀器使用與復檢規則應用共同的結果，通過將規則設立在儀器上對標本進行篩選，使得我們在結果審核時重點關注異常情況出現，確保檢驗報告的準確。