慢性腎衰竭為各種慢性腎病持續進展的共同結局，各種原因造成的慢性進行性腎實質損害，進而不能維持腎臟的基本功能。慢性腎臟病尿毒癥期，大多患者需要進行腎臟替代治療，必然造成患者內環境發生改變。此類患者若因疾病需要手術治療，手術和麻醉的風險都將大大增加。我院于2017年收治的一名孕期合并慢性腎衰竭的產婦，麻醉處理情況如下。
1.臨床資料與方法
患者，女，31歲，身高162 cm，體重68kg，2胎0產，停經34 5/7周，今因陰道排液5h、腹部疼痛要求入院待產。既往史：三年前診斷患有IgA腎病（血管源型），慢性腎臟病5期，行血液透析治療。貧血、高血壓病，否認心臟病，及糖尿病。一周前出現胸悶，氣喘，端坐呼吸等癥狀，診斷為心力衰竭，心功能Ⅲ－Ⅳ級。
超聲心動圖顯示：左心內經增大，左室收縮功能下降（EF38%）。實驗室檢查：心肌標志物：肌紅蛋白69.2ng/ml。凝血常規：纖維蛋白原降解產物8.5μg/ml，纖維蛋白原測定：6.22g/ml，D－二聚體2.59μg/ml，抗凝血酶132%。肝功+腎功+離子+心肌酶：尿素氮10.24mmol/L，尿酸267μmol/L肌酐550μmol/L，Ｂ－型鈉尿肽704pg/ml。血常規：白細胞總數10.4×109/L，血紅蛋白97g/L。
麻醉前監測：入室后取左側臥位上半身抬高，給予面罩加壓吸氧，在1%利多卡因局部麻醉下，并給與患者語言安慰，使其放松，再行橈動脈及右側頸內靜脈穿刺置管。連接Flotrac/Vigileo監測系統（Ed-wards公司）。連續監測有創血壓、心輸出量（CO）、每搏量變異度（SVV）、CVP、心電圖和SpO2。
入室顯示：SpO2：87%，HR：110－130bpm，BP：187/112mmHg，呼吸次數30－35次/分，呼吸急促，迅速建立兩條靜脈通道，分別緩慢輸注羥乙基淀粉溶液，生理鹽水。麻醉方式：腰硬聯合麻醉，麻醉穿刺體位取左側臥位穿刺，穿刺間隙取L2－L3 ，穿刺成功后，經腰穿刺針注入蛛網膜下腔0.75%重比重布比長因1ml，緩慢推注，并向頭端置硬膜外管3.5 cm，控制麻醉平面在Ｔ8以下，麻醉效果滿意。
麻醉效果起效后采取左側、頭側均抬高15－20°，為防止仰臥位低血壓綜合征的出現。穿刺后立即給予麻黃堿10mg，以預防椎管內麻醉后低血壓的發生。后給與4μg/ml去甲腎上腺素12μg，腰麻后最低血100/57mmHg。同時邀請新生兒科、心內科醫師參與母嬰搶救。術中持續使用西地蘭0.2－0.4mg，多巴胺3－4μg/kg，速尿20mg。中心靜脈壓高于20 cmH2O時用硝酸甘油20mg靜脈滴注擴血管治療。
胎兒頭娩出前5min，血壓控制在120－100/75－60mmHg。分娩取胎過程中囑產科醫生緩慢釋放羊水，緩慢取出胎兒，后血壓瞬間低至89－70/59－45mmHg，隨即繼續間斷給予麻黃堿10mg、去甲腎上腺素8μg靜推調控血壓，面罩加壓吸氧，后血壓在130－120/75－65mmHg之間，HR 85－95次/min，SpO2 93%－95%，CVP 11－18mm Hg，嚴格控制輸液速度。手術時間40min，胎兒取出10－15min后產婦心衰癥狀明顯改善，SpO2上升至95%－97%，HR＜120次/分，CVP 降至8－12 cmH2O，術中輸入晶體液100ml，膠體液100ml，尿量50ml。術中行血氣分析，各項指標正常。
產后5min新生兒Apgar評分8.5分，于新生兒科繼續觀察治療。術后采用PCEA鎮痛，手術結束后產婦送我院ICU繼續接受治療。患者入ICU 意識清晰，BP135/92mmHg，HR 89 次/min，RR30次/min，SpO2 97%。患者無明顯不適，無疼痛。四天后患者出院，但仍堅持透析治療。
2.討論
腎功能不全患者在妊娠期由于血容量的相對增加、腎功能下降引起的水及電解質代謝潴留往往會出現心功能不全狀況，正如該病例患者，對于此類產婦的麻醉方法選擇及術中管理非常重要，此類患者的麻醉要求較高，應盡可能減少術中疼痛刺激和過度牽拉的發生以免加重心衰。
麻醉方式的選擇：該類產婦實行全身麻醉可導致腎功能衰竭患者腎臟血流減少，最多可減少至50%，藥物清除率、作用時間、藥效強度均會相應受到影響。另外，插管時的升壓反應還可引起血壓的劇烈波動，從而加重心衰，故盡量避免。
腰麻：硬膜外聯合麻醉下行剖宮產術通過降低交感神經的興奮性，減輕心臟氧耗量，擴張外周血管，減少回心血量，減輕心臟前、后負荷。相對于單純的硬膜外麻醉，麻醉用藥量少，效果迅速而確切等優點。但是麻醉平面難以控制，血流動力波動大，低血壓的發生率較高，嚴重者可引起心率減慢、惡心、嘔吐，可能加重病情。麻醉中可通過采取頭高左側臥位下緩慢注藥、減慢注藥速度、給予血管活性藥物、待麻醉作用完善后分次緩慢將手術臺放平。但需要特別注意的是該患者長期接受肝素化血液透析治療，在選擇行腰椎管麻醉前一定要注意對凝血功能的檢查。
對尿毒癥患者的液體管理，須避免靜脈輸液過量和細胞外容量擴張過度，還應維持或糾正電解質和酸堿狀態。通過監測CVP、SVV補液。以SVV＜13%為指導進行擴容治療，如果SVV＞13%則緩慢輸注羥乙基淀粉注射液。在預防腰麻期間的低血壓反應，膠體液相對更為理想，但單純依靠快速預輸注膠體液仍有引起肺水腫可能，特別是心肺功能受限患者為甚。本例患者患有嚴重心衰腎衰，循環超負荷，更不易過多過快輸入液體，故該法不可取。在確保循環穩定的前提下，應嚴格控制液體輸入量。
術前準備要充分，準備適合型號的產婦及新生兒全麻插管包、可視喉鏡、血管活性藥物（多巴胺、硝酸甘油，去甲腎上腺素、腎上腺素、西地蘭），必要時進行全麻插管和搶救。
應重點關注胎兒娩出這個時間段，因為胎兒娩出后腹壓驟降，子宮收縮使子宮竇內的血約500ml突然進入體循環，大大加重了心臟負擔，會引起嚴重的心力衰竭。取出胎兒時務必緩慢釋放羊水，胎兒取出后可通過增加負壓來預防。
術后應給予有效的鎮痛治療，如采用PCEA鎮痛，以減輕疼痛引起的應激反應。慢性腎臟病的女性合并妊娠，反而會加重原有腎臟疾病甚至導致腎衰竭出現。對于慢性腎臟病的妊娠期患者應早期規范化治療甚至適時終止妊娠，必要時選擇使用腎臟替代治療。妊娠期合并腎衰竭的治療難度大，對胎兒影響大，并發癥多，預后困難，有效預防妊娠期合并腎功能不全是目前最好的方法。