1 病歷摘要
患者男， 65 歲。因雙側腋下、會陰部及肛周皮膚變 黑 2 年，于 2017 年 3 月 21 日至我院就診。患者 2 年前 無明顯誘因雙側腋下、會陰部及肛周皮膚出現對稱性色 素沉著，并逐漸呈乳頭瘤狀增生，無不適感。近3個月口 唇逐漸出現乳頭瘤狀增生，納差，體重下降 15 Kg。既往 體健，否認系統性疾病史。家族中無類似疾病患者。 體格檢查：體型消瘦，一般情況可，全身淺表淋巴 結均未觸及增大，各系統檢查均正常。皮膚科檢查：口唇 可見明顯乳頭瘤樣增生（圖 1A）；雙側腋下、會陰部及 肛周皮膚彌漫性色素沉著，呈乳頭瘤樣增生（圖 1B）； 雙手掌可見天鵝絨樣增厚，掌紋明顯（圖 1C）。 實驗室及輔助檢查：血及二便常規檢查均正常。癌 胚抗原（CEA）51.04 μg/L（正常值<4.70 μg/L，以下同）； 糖類抗原（CA）19-9>1 000 kIU/L（<39 kIU/L）。電子胃鏡 檢查示食管黏膜全程呈乳頭瘤樣增生，活檢質軟，易出 血；胃及十二指腸均正常。食管組織病理檢查：鱗狀上皮 乳頭狀增生。上腹部磁共振檢查（MRI）及胰膽管造影示膽囊未見，膽總管中下段局部充盈缺損，腹主動脈及 肝門旁多發增大淋巴結。 皮損組織病理檢查：表皮輕度角化過度，乳頭瘤 樣增生；真皮乳頭向上呈指樣突起，真皮淺層少許淋 巴細胞浸潤（圖 2）。 診斷：惡性黑棘皮病（MAN）。 治療：外院內科會診擬診消化道惡性腫瘤伴多發 轉移可能，患者因經濟原因放棄進一步檢查及手術治 療，現隨訪中。
2 討 論
并發惡性腫瘤的黑棘皮病稱為MAN，占所有黑棘 皮病的20%[1]。與良性黑棘皮病相比，MAN病程短、發展 快及呈進行性，多見于中老年患者，臨床癥狀廣泛及 顯著，具有典型的皮膚黏膜乳頭瘤樣病變，掌跖常有 特征性天鵝絨樣或牛肚樣改變[2]。1997 年 Koyama 等[3] 報告MAN可伴有全食管的乳頭瘤樣增生，而牛肚掌常 表現為掌紋加深、輕度肥厚及天鵝絨般質地，像煮熟 的牛肚一樣而命名[4]。黏膜的乳頭瘤樣增生和牛肚掌都
A：口唇可見明顯乳頭瘤樣增生；B：肛周皮膚彌漫性色素沉 著，呈乳頭瘤樣增生；C：雙手掌可見天鵝絨樣增厚，掌紋明顯 圖 1 惡性黑棘皮病患者口唇、肛周及雙手掌皮損
表皮輕度角化過度，乳頭瘤樣增生，真皮乳頭向上呈指樣突起，真皮淺層少許淋巴細胞浸潤（ ×40） 圖 2 惡性黑棘皮病患者腋下皮損組織病理像（HE 染色）
被認為是 MAN 的特殊臨床表現[5]。 MAN 的發病機制不清，可能是由于腫瘤分泌的表 皮生長因子等進入血液從而作用于皮膚，進而激活酪氨 酸蛋白激酶受體導致廣泛的增殖反應及抗凋亡反應[5]。 MAN 并發的腫瘤中以胃癌發生率最高，皮損在腫瘤檢 出之前即出現的情況最常見，平均早（18.7±5.6）個月[6]。 與MAN 相關的腫瘤常為高度惡性的，因此對其診斷應 提高重視[1]。腫瘤治療后本病皮損可有一定程度的消退， 在臨床上有助于觀察惡性腫瘤的動態、療效以及癥狀是 否復發[6]。MAN組織病理上一般表現為表皮輕度角化過 度，乳頭瘤樣增生，基底細胞層色素增加，真皮淺層少 許真皮乳頭呈指樣向上突起，在組織病理上很難與假性 黑棘皮病和特發性黑棘皮病鑒別。本例患者 CEA 明顯 升高，膽總管中下段局部充盈缺損，腹主動脈及肝門旁 多發增大的淋巴結，外院考慮診斷為消化道惡性腫瘤， 膽管癌可能性大。患者皮損為首發表現，具有典型的皮 膚色素沉著、皮膚黏膜乳頭瘤樣病變及牛肚樣改變，結 合腫瘤標志物及腹部 CT 檢查，MAN 診斷明確。 本例患者在皮膚癥狀出現近 2 年后才出現納差及 體重下降等癥狀，因此在臨床工作中若發現黑棘皮病患者應提高警惕，及早行系統檢查，排查潛在疾病，提高患 者預后。
參考文獻略。