心電圖圖例分析：陣發性室性心動過速

實例解析：
一、圖例資料：

患者男性，85歲，因"反復胸悶、心悸3年，加重伴畏寒、氣急2天入院。患者3年前始出現胸悶、心悸不適，每遇勞累或情緒激動后始反復發作，初始時經休息后癥狀能夠緩解，近2年來發作次數逐漸增多，發作癥狀逐漸加重，同時伴有氣急，多次住本院治療及***人民醫院，經治療后好轉出院。2天前患者因受涼后始畏寒，體溫未測，同時伴有咳嗽，為陣性劇咳，以夜間為甚，無咳痰，同時伴有氣急，以咳劇時及活動后尤甚，在外未經治療，今日***診治。查體：T36.2℃P168次/分R22次/分BP112/80mmHg神志清晰，精神萎，步入病房，查體合作，全身淺表淋巴結不腫大，口唇微紺、咽部無充血。氣管居中，胸廓無畸形，兩側呼吸運動對稱，語顫對稱，兩肺叩診清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。心律168次/分，心律欠齊，無雜音。腹平軟，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規：WBC5.38x10^9/LRBC4.09x10^12/LHB127g/LN65.4﹪L23.4﹪.全胸片：右下肺炎癥提示右側少量胸腔積液。

心電圖診斷：

竇性搏動

短陣室性心動過速

二、知識點：

圖中可見一系列連續出現的寬QRS波群心動過速（藍色標注部分），頻率159～204bpm。V1導聯起始R波，aVR導聯起始R波，II導聯R波峰達峰時間≥50ms，V1-V6導聯無RS波，Jas評分達4分，支持室性心動過速。

室性心動過速心電圖表現：

1、一系列連續的室性過早搏動(連續3次或3次以上)，頻率多在100～250bpm，節律可略有不齊；

2、QRS波群畸形、增寬、時間≥0.12S，T波方向與QRS主波方向相反；

3、P波與QRS波群之間無固定關系，形成房室分離；

4、偶可發生心室奪獲或室性融合波。

室性心動過速按持續時間分類

1.非持續性室速：每次發作在30秒終止者。

2.持續性室速：每次發作持續≥30秒；或雖然未達30秒，但伴有明顯血流動力學障礙，需立即電復律者。

3、無休止性室速：室速不間斷發作，其間可有竇性心律，但大部分時間為室性心動過速；

附：郭繼鴻提出Jas評分寬QRS這7項標準如下：

(1)V1導聯起始R波：V1導聯QRS起始部分必須是單向R波、R≥S的RS或Rsr’大R波。

(2)V1或V2導聯起始r＞40ms：這條標準僅適用于QRS主波方向向下的心電圖分析，V1導聯rS起始r波較寬的心電圖。

(3)V1導聯S波切跡：切跡常位于S波的下降支的中部也可在最低點附近或S波剛開始處。

(4)aVR導聯起始R波：aVR導聯QRS起始必須是一個大R波，包括單向R波（無論是否有切跡）、R≥S的RS波以及Rsr’。這項標準與第一項標準類似但應用導聯不同。

(5)II導聯R波峰達峰時間≥50ms：指從II導聯QRS波開始到出現極性變化的時間

(6)V1-V6導聯無RS波：只有V1-V6導聯出現QS、R、qR、Qr、rSR’、Rsr’或其它QRS波形而無RS、rS和Rs時滿足這項標準。

(7)房室分離：由于其特異性高，這項標準為2分

這種室速評分方法滿分為8分，可明確診斷大多數患者的室速，相比于其它心電圖方法有更高的診斷準確性，評分超過3分可以確診室速，評分超過1分可考慮室性心動過速，評分為0考慮室上性心動過速。最后這種評分系統鑒別預激性心動過速與室速顯著優于Brugada法和aVR法。

三、臨床意義：

室性心動過速的發生主要由折返機制和自律性增高的自發或觸發機制，以折返機制最為常見；臨床上多見于器質性心臟病患者，如冠心病、急性心肌梗死、心肌病、粉絲性心臟病、先天性心臟病、洋地黃中毒、電解質紊亂等，屬于臨床心電圖危急值范圍；室性心動過速易引起明顯的血流動力學改變，并有可能進一步引起心室撲動與心室顫動，應盡快在短時間內控制。室性心動過速發作時不同的類型其治療方法不盡相同。對于早搏型、雙向型和并行心律型室性心動過速，藥物治療首選利多卡因，室性心動過速終止后以l～4mg／min靜脈滴注，維持24～72小時。若利多卡因無效，可改用心律平70mg加入5％葡萄糖溶液20ml內靜脈注射；上述藥物無效或出現嚴重的血流動力學障礙，應立即同步直流電擊復律，常用的電能為100～150J。但由洋地黃中毒所致的室性心動過速不宜電復律，可用苯妥英鈉靜脈注射及用氯化鉀1～2g加入5％葡萄糖溶液250～500ml內靜脈滴注。對于扭轉型室性心動過速，目前認為首選25％硫酸鎂溶液1～2g靜脈注射，奏效后繼續以1mg／min靜脈滴注，維持12～48小時。上述抗心律失常藥物使用4～6周后，若無室性心動過速發作，室性早搏也不多，則可停藥。臨床上也可根據情況，選擇射頻消融或植入ICD治療。

參考文獻
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